1、伤寒论学习心得，纯干货值得收藏。一伤寒沦是中医讲辨证论治的第一部好书，是中医的理论基础。辨证论治，首重八纲， 伤寒论首先说明了八纲辨证的方法。虽然它并没有明文提到八纲，但实际上处处都是讲八纲辨证，而且讲得非常具体，一一都出诸实践，有理、有法、有方、有药，不落空谈；是中医书籍中最切合实际的一部著作，所以历代中医师都非常重视，注释者亦最多，这些注家，对仲景的精义各有发挥；但也正因注家繁多，人自为说，因而莫衷一是，反晦原意，致有注释看得越多反使人有糊涂之感，我认为这是得失相等的。其实， 伤寒论的原文，除个别句文外，一般还是很好懂的，与内经不同。 内经是古代韵文，例如“曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒
2、暑弛张，生生化化，品物成章”等。 伤寒论则是古代白话文，譬如“啬啬恶寒，浙渐恶风，翕翕发热”等句，都可能是当时的俗语、形容辞，都给保留下来了。可见作者的本意，就是要使人易于了解，而不是故意使人费解。当然，其中也有部分是韵文式，那是另一回事。因此我主张读白文，不读注解本，尤其是西医师学习中医，对医学与文学都有一定的基础，不看注解，多读原文，不为一家之言所拘，则更能发挥独立思考的作用。读的方法，可拣为数约占十之六七的、容易看得懂的先读；然后拣约占十之二三的、不易懂的读；最后再读那些很难读的条文，为数不过占十分之一；老实说，这些难读的条文，实在已属可有可无的了。这是一。二 伤寒论的八纲辨证方法，是以
3、六经为基础的。讲到六经，就必须承认两点：第一点是承认经络学说， 伤寒论的六经，是与经络学说分不开的，详言之则分手足十二经，合之则为六经。第二点是承认伤寒论六经与内经热论六经的一致性。有些中医同道，对这些问题的看法，思想上很混乱，他们似乎承认经络学说，又似乎不承认经络学说；似乎承认伤寒论是内经之发展，又似乎与内经不同，这是不对的。尽管伤寒论中在某些枝节地方与内经有些不同，但它的思想发源、理论指导，是与内经一贯的。仲景在他所著的金匮中，如藏府经络先后病脉证第一及中风历节病脉证并治第五等篇内，也说明这个问题。其意义即是：外邪侵犯，由肌腠经络而腑而脏，是其常；由经犯脏，或径犯脏，是其变。常者轻，变者重
4、；常者缓，变者速，各有其一定的过程。故离开经络而谈六经，其弊也浅；分割伤寒论与内经中的六经为两回事，其弊也拘。要知内经热论是根据经络来讲的，它所举的六经症状，虽然不够完全（伤寒论作了很大的补充)，但毕竟是根据经络而表达的，其具体症状，在临床上都可以看得到，怎么可以说它是不同呢？其中最大的误会点，是在内经说“其未满三日者可汗而已，其满三日者可泄而已”的两句话。人们认为伤寒论的三阴病多是宜温，三阳病也不尽可汗，无法解释内经的两句话，遂认为仲景伤寒论是特创的见解，与内经不同，不是一个体系，其实完全不合。要知道内经热论是单论热病在六经的变迁，它始终是一热证，后世刘河间心知其意，故云“六经传受，自始至终
5、，皆是热证” ，所以在三阴可泄。所谓“泄” ，不一定是用“下”法，但是包括“下”法在内。譬如少阴病之急下存阴，是热病，是“下”法；同时少阴病之黄连阿胶汤证，旨在养阴泄热，也是热证，也是“下”法。而“三日可汗”之意，也不是说三阳经都要发汗，而是三阳经可从汗解。太阳不必说，少阳上焦得通，津液得下，胃气因和，濈然汗出而解；阳明欲解时，里气通，壮热退，也多是从汗解的。而整个伤寒论却是论六经的各证（主要是伤寒)，以其范围广、变化多，补充了内经之不及，补充了具体方药，比起内经来，是大大的发展了。我常常说：仲景的伤寒论丰富了内经热论的内容，叶天士的温热论又丰富了伤寒论的内容，它们是相互联系而发展着的。如果执
6、而不化，强加分割，则势必步步荆棘、处处是矛盾了。三 如承认伤寒论的六经是从内经热论六经的基础上发展而来的话，由是而知伤寒论决非仲景个人所创作，也决非个人经验，因为个人经验，不可能如此丰富而准确。更不是个人的推想与杜撰，如果是杜撰，那是经不起考验的，又不足为训了。我的看法， 伤寒论有三种文字，不能等量齐观。第一种是已经总结为规律性的颠扑不破的文字。譬如太阳病之脉浮、头项强痛而恶寒；少阳病之口苦咽干目眩；阳明病之胃家实；太阴病之自利不渴、腹满时痛；厥阴病之气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止；少阴病之脉微细、但欲寐等等，均是主要规律性文字，必须记熟的。六经主要方剂，如太阳之麻、桂、
7、大小青龙、栀豉；阳明之葛根芩连、白虎、承气；少阳之大小柴胡；太阴之理中；少阴之白通、四逆；厥阴之乌梅、当归四逆等，亦是主要规律方剂，也是必须熟记的。第二种是个别经验，其中可能掺杂后来诸师记录用方经验之语在内。 譬如宋本伤寒论29条、30 条，证象阳旦、四逆、脚挛急、谵语等同时并见，治法以先复阳、后复阴，最后用下治其谵语。这方法是否妥当？值得考虑。诚如杨杏园所谓“从未见过，古人亦无此条例” ，真是见道之言。这一类经验，固然还应重视，但毋须过分，与第一种的条文相比，两者不能同等看待，如果一律看待，反钻入牛角尖了。第三种是四言韵文式的文字，这与伤寒论正交朴实无华、字字着实的文字文法，迥乎不同，不可能
8、是一个人的手笔，这可能是王叔和所加入的。例如 116 条：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内功有力，焦骨伤筋，血难复也。 ”就是四言韵文一类的文字。当然我们也要重视，但非原作，就不能与规律性的文字等量齐观了。所以必须分别此三者的不同，方能很好地读伤寒论 。至于文字上面有传写错误的，譬如 176 条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 ”就明明是传写的错误了。白虎为清热之剂，如何说是里有寒？白虎汤并不能退表热，如何说是表有热？以前注家对此条各有所解，振振有词，有的说“寒”字是作“邪”字解的；有的说“寒”是指远因而言，今已郁而化“热”矣；有的说“
9、寒”字古人作“痰”字解，详引古书以鸣其博。此均为妄人妄语，蹈注疏家恶习者也。不思仲师一部大书，千言万语，无非欲使人明了阴阳表里寒热虚实八大纲，焉有于此条则突发奇想，而将绝对相反字面用于其间，引人故入歧途，使后人多出如许议论耶？全部文字处处明了，独此相反，决无其事，理不可通，其误无疑，改之最为了当。但是又有人说，表有寒也不可用白虎，当改为表有热里有热，如金鉴引王三阳即作此说法，这就不妥当了。如果如此，即当云“表里俱热” ，不应云“表有热里有热” ，盖古人文法不如是。 应知“表有寒” ，不是指寒邪而是指表有恶风、恶寒、肢厥等症之简称，乃续上二条而言之。 “里有热”亦是指热症，非指热邪，知此，则文义
10、目顺。后人误以“寒热”二字指病邪，遂觉处处不可通。其实乃不善读书所致，非书之过耳。我个人体会，读这一条，应与厥阴篇 350 条并看，原文为：“伤寒脉浮而滑者，里有热，白虎汤主之。 ”厥甚者应无脉或者微细、沉细，现在不见沉细，反见浮滑，即可断言其厥是热厥，故云里有热。以此证彼，此条既明言里有热，就不可能另一条言里有寒；此条明言脉滑而厥，即可推知另一条的表有寒，一定是指厥逆证状。此条言滑，另一条言浮滑，可以互通。总之，两条一比，其误自明。此条是精华，另一条即可有可无矣。又如 141 条的“寒实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服” ，又应当以方证症，来矫正条文的错误。三物小陷胸（黄连、半夏、瓜
11、蒌实)为辛开苦泄滑润之剂，是治热实结胸的轻方，但决不能治寒实；条文既明言寒实，又明言无热证，断非所宜。三物白散（桔梗、贝母、巴豆)乃是破寒结的主要方剂，二方一比，其误立明，或是误抄又经人矫正者乎？然其非一人手笔，固可断言了。 又如38 条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤生之。 ”去桂必是去芍之误。因为头项强痛发热，无去桂之理；因无汗心下满，故去芍；因小便不利，故参五苓意加苓、术，定法面面俱到。文字传抄之误，不仅这一些，还有脱节的、不能解释的，不一一举例了。大概流传既久，又经前贤秘藏（江南诸师秘仲景方不传)，这些毛病，都是不可避免的，都
12、应当分别来对待。 四 读过伤寒论以后，可能会产生这样的体会：以为病邪不解，多半由于失表或者表不得法（如早用柴葛引入少阳阳明之类)所致；病情的变化，多半由于误汗、误吐、误下所致，甚至因而变成坏病。根据这一体会出发，似乎不失表，则病邪不至于发展，不误汗吐下，则病情不至于变化。如此说来，不治岂不是更好一点，从前人有“不服药为中医”的说法，可能是由此误会而来的。所以有些一知半解的人，逢到病情急变，每将一切责任，推之于医人的处理不当，而一般注解及讲授伤寒论者，也每每根据原文强调这一点，这是我认为不合适的。初读伤寒论时，没有分辨的能力，等到临床了一个时期之后，就发现了问题。 譬如一个病狂，通过很好的表散以
13、后，得汗甚畅，热亦退下，不能说是失表或表之不当了；但是明天热势复起，渐次变严重起来，这是误治呢，还是自然变化呢？也有同一证候，用同样的发表退热方法，有的一二剂霍然痊愈，有的一二剂后变化丛生。因而感到这些变化，未必都是药误而来，而有自发的现象在内。表之不尽而转变者，是余邪；表之不当而转变者，是余波，其证多比较轻浅，经过治疗，很快就会恢复。而重证多数是自发于本经，如汗不彻而传少阳之小柴胡证，汗太过而传阳明之单纯燥屎证，是诚有之；而发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利，往来寒热而又热结在里，脉沉实弦数者，便是少阳病本经之自发症状。又如汗出、壮热、烦渴引饮、谵妄同见之阳明证，便是阳明本经之自发症状。因发
14、知受，未发以前，固不易断言者也。葛根黄芩黄连汤证是阳明自发，太阳少阳合病之黄芩汤证也是少阳自发，三阳合病之白虎汤证，更是阳明自发。我体会原文三阳证之自利与三阴证自利不同，三阴自利是虚寒，三阳自利是伏热，误下下利不在此例。 五 所谓合病，即外感引动伏邪之意。太阳未解，阳明已见；太阳未解，少阳已见，故谓之合。本经自病，其动也必因外邪；进而体会到原文第 5 条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也”句，正说明此理。因没有发现少阳阳明的证状，故云“不传” ；因本经没有自发的伏邪，故不出现症状。再从第 4 条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。 ”更明显地托出了传变是
15、由于蕴伏自发之症状脉象。烦躁是热征，数急是热脉，欲吐是邪势欲发的先兆，仅一二日还是太阳受病的初期，如果脉静而不见欲吐、躁烦、脉数急等症，便是不传。如果见了，便是传变。故将第 4、5 两条合并起来一看，就可恍然大悟。病之传变，并不关乎治之得法与不得法、失表或表之不当，而关键在于本经有否蕴伏之邪。如果没有蕴伏，很快就好；如果有蕴伏，那就难说了。所以我强调“新邪引动伏气”的论点，认为外邪无伏气不张，伏邪得外感乃炽。不论其新邪为寒为温，必内有蕴伏，才有变化鸱张之可能；如无蕴伏，麻黄汤一剂就能解决了，或者桂枝汤一剂，也就解决了。麻黄证有传变的多，因为无汗脉紧，变化是不一定的；桂枝证传变的少，因为汗出、脉
16、缓之症，与脉数急有很大的距离，故变化就小，所以桂枝汤证有十余日还存在而不变者，即内无蕴伏之故。 六 读伤寒论 ，各人体会的重点是有所不同的。譬如 61 条：“下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 ”从来解释的人，都着重在日夜两个不同点上面，因而得出结论，日间阳盛，邪正犹能相争，故烦躁；夜间阴旺，没有相争的能力，故尔不烦；表示比日夜都烦者为更重，说明此汤比四逆汤更为单刀直入。若仅就本条之文来解，言之有理，似乎可通；倘参考各条，何以许多更严重的亡阳证都不说起日烦夜不烦呢？即以本条其他各症来看，没有呕，没有渴，没有四逆，没有下利，没有真寒假热
17、的现象，一切都比四逆汤证轻得多了，如何可说比四逆证更重呢？一定认为日烦夜静是姜附二味的特点，理由是不充分的。纵有，也是仅见此条，不能作为一个普通规律来对待，仅仅是个别经验而已。我个人的体会不是如此，我认为烦躁本是热病主要症状之一，热邪炽盛要烦躁，热邪深入也要烦躁，阴症阳症俱有烦躁；温病的烦躁，多用凉药，可是伤寒的烦躁，多用温药的（当然，三阳烦躁也用凉)。烦躁而用温药，是要审慎的，要有其必要条件的。这一条对烦躁症用姜附，分别得非常仔细。首先说明其症是不呕不渴、无表证、身无大热，表示并非邪热外盛，或邪热内传之烦躁，这就与第 4 条和 38 条大青龙证“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦
18、躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”之文，大大不同了。脉沉微亦与脉浮紧、脉数急作了一个明显的对比，如此即知既非邪热内盛之烦躁，又非表邪闭郁之烦躁，其为虚阳上泛之阴躁，殆无疑问矣。同时更了解到 69 条“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”的病仍不解，决非表邪之不解或里热之不解，乃是烦躁不解耳；或者如 38 条之汗出恶风、脉微弱之病不解，亦有可能。其次，干姜附子汤只二味，另有一张栀子干姜汤也是二味。前者热药配热药，其力大而专；后者热药配清药，其用复而奇。两条作一比较，如 80 条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之” ，身热
