1、1附件 2 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 2填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内
2、打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、 “基本情况”部分， “用水量” 、 “排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。3一、基本情况：申请单位地 址 （注册或营业、办公地址） 邮 编法定代表人 电 话 手 机联系人 电 话 手 机排水（建设）项目名称：用水量（m 3/日） 排水量（m 3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中生产(含餐饮) 污水量 其 中生活污
3、水量自行处理污水处理方式（ 中打“ ”） 委托处理污水处理工 艺住宅面积(m 2) 商场面积(m 2)办公楼面积(m 2)住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)总建筑面积(m2)餐饮面积(m 2)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)污水处理工艺流程（框图，可附图）：4外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m 3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：5二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg
4、/L）1 温度 （度） 19 总铅2 PH 值 20 总铜3 悬浮物 21 总锌4 易沉固体（15min） 22 总镍5 油脂 23 总锰6 矿物油类 24 总铁7 苯系物 25 总锑8 氰化物 26阴离子表面活性剂（LAS）9 硫化物 27 六价铬10 挥发性酚 28 硫酸盐11 生化需氧量（BOD5） 29 硝基本类12化学耗氧量（CODCr）30 氨氮13 溶解性固体 31 总砷14 有机磷 32 总铬15 苯胺 33 总硒16 氟化物 34 磷酸盐（以 P 计）17 总汞 35 色度（倍）18 总镉备注：6三、审核、审批情况：经办意见：经办人： 年 月 日 审核部门意见审核意见：（审核部门章）审核人： 年 月 日审批机构意见 （审批机构章）负责人： 年 月 日7备注
