1、第三十七 章药物依赖与戒断Drug Dependence and Withdrawal,郧阳医学院麻醉学系,教学大纲,掌握：药物依赖的定义熟悉：阿片依赖的临床表现及诊断了解：脱毒治疗方法、脱毒治疗的并发症及其防治,依赖性潜能的药物,麻醉药品阿片类opioids可卡因类cocaines大麻类cannabis精神药品镇静催眠和抗焦虑药sedative-hypnotics and anxiolytics中枢兴奋药central stimulants致幻剂hallucinogens,其他烟草tabacco酒精alcohol 挥发性溶媒volatile organic solvents,粗制阿片,吗啡片
2、剂,精制海洛因,毒品为什么能使人成瘾,内源类吗啡肽物质维持人体的正常生理活动外来类吗啡肽物质进入人体减少并抑制了自身吗啡肽的分泌外界的类吗啡肽物质来维持人体的生理活动自身的类吗啡肽物质完全停止分泌停止供应吗啡肽物质出现生理活动紊乱出现 “反跳”或“戒断症状” 再供给类吗啡物质才可能解除戒断症状“上瘾”,药物耐受 Drug Tolerance,长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量,药物依赖性 Drug dependence,指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，目的
3、是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适,physical dependence指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱即戒断综合征 withdrawal syndrome 突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列心理生理功能紊乱的临床症状和体征,psychological dependence指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药精神依赖性在停药后不出现严重的戒断症状身体依赖性在停药后出现严重的戒断症状,强化效应 Reinforcement e
4、ffect,指药物或其他刺激引起个体强制性行为positive reinforcement effect or reward指能引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人或动物主动的觅药（或寻求刺激）是精神依赖性的基础,negative reinforcement effect or aversion指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）是身体依赖性的基础,药物依赖机制,神经解剖学基础蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁、脊髓身体依赖中脑-边缘系统-皮层通路精神依赖,细胞和分子机制,腹侧被盖区,伏隔核,DA受体激活腺苷酸环化酶AC激活依赖
5、cAMP蛋白激酶A磷酸化离子通道和受体，改变膜电生理特性，神经元敏感化磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因表达,药物依赖的临床表现,渴求与强迫性觅药行为渴求是精神依赖性的特征为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取药物,戒断反应长期药物滥用一旦中断用药或减少用药剂量就会引起生理功能紊乱即戒断反应严重的戒断反应甚至有生命危险,阿片类阿片类药物引起戒断反应一般在停药后412h出现，816h明显，3672h达高峰，大部分症状可在612天内消失,阿片戒断症状,精神状态及行为异常忧虑、烦躁不安、激惹、易怒，可出现攻击行为或抑郁绝望，开始为困倦以后转为失眠,躯
6、体症状呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、脱水、体重减轻、发冷、体温升高,自主神经系统症状 频繁哈欠、大汗淋漓、汗毛竖立、寒战、周身鸡皮疙瘩，瞳孔散大、流泪、流涕、流涎、鼻塞、食欲不振、恶心，呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压升高、高血糖,精神障碍滥用者为了欣快感而反复吸食，以至无法靠主观意志控制自己导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、幻觉以及人格低落、伤人或自杀危险中毒反应一次性过量使用阿片类药物可引起急性中毒反应长期慢性服用依赖性药物亦可引起中毒反应,具体症状呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸，肌肉抽搐或无力，下颌松
7、弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失脉搏细弱、心率减慢，血压下降体温降低，皮肤湿冷少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克,神经系统损害长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变弱视横断性脊髓病变突发性下肢瘫痪躯体感觉异常末梢神经炎,药物依赖的诊断,依赖综合征诊断标准 反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性，这种渴求导致的行为已极大地优先于其他重要活动,症状标准 反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项有使用某种物质的强烈欲望对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，
8、主观希望停用或减少使用，但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好,严重标准社会功能受损病程标准在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,戒断综合征诊断标准因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损,意识障碍注意力不集中内感性不适幻觉或错觉妄想记忆减退,判断力减退情绪改变，焦虑、抑郁精神运动性兴奋或抑制不能忍受挫折或打击睡眠障碍，如失眠人格改变,症状标准停用或减少所用物质至少有下列3项精神症状,寒颤、体温升高出汗、心率过速或过缓手颤加重流泪、流涕、打哈
9、欠瞳孔放大或缩小,全身疼痛恶心、呕吐、厌食或食欲增加腹痛、腹泻粗大震颤或抽搐,停用或减少所用物质至少有2项躯体症状或体征,实验室检查,纳洛酮催瘾实验一般首次肌肉注射0.4mg纳洛酮，1530min内无反应再重复肌肉注射0.4mg，观察1h内的反应和表现状况,典型的阳性反应心慌、烦躁不安、焦虑、手足无措哈欠、流泪、淌涕鸡皮疙瘩、皮肤潮红瞳孔散大周身疼痛,尿样定性和定量分析薄层色谱分析法或扫描法荧光分光光度法气相色谱,药物依赖的治疗原则,完整的治疗包括三个部分脱毒或控制戒断症状身体和心理康复复吸预防治疗的三大基本环节临床脱毒治疗后续康复巩固重返回归社会,临床脱毒治疗 第一阶段和首要环节帮助病人从毒
10、品依赖变成无毒状态帮助病人维持无毒状态使药物依赖所致的戒断症状降低到最低限度病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗,常用的治疗方法依赖性药物递减疗法其他药物替代疗法中西医结合疗法针刺疗法等,康复治疗 接受相当长时间的身体、心理等多方面康复治疗治疗集体或治疗社区重新社会化,复吸预防和回归社会 复吸预防应是药物治疗和康复治疗相结合,药物依赖病人的麻醉病生,精神障碍 幻觉、思维障碍、人格低落，甚至伴有暴力倾向或自杀等危险行为,营养不良呕吐、食欲下降，抑制胃、胆、胰消化腺体的分泌，影响食物的消化吸收 类似恶液质血浆蛋白浓度可能低下，对麻醉药耐受性降低,重要脏器功能下降神经系统发生不可逆性病理改变心血
11、管系统有不同程度抑制，导致循环功能低下肺颗粒性病变、肺纤维化、肺梗死、肺气肿、肺结核持续肝、肾功能超负荷，发生慢性中毒，可影响临床常用麻醉药物消除和排泄，引起效应增强，时间延长,孕妇危及胎儿的健康发育阿片类药物依赖的孕妇容易发生流产、早产、死胎和胎儿畸形分娩后也可出现新生儿戒断症状,麻醉前准备,了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损情况，有无营养不良、低蛋白血症和肝肾功能损害及其严重程度改善存在明显感染、脱水及恶液质全身情况术前应足量应用抗胆碱药，尽量避免使用阿片类药物,麻醉选择原则,一般身体情况较差，选择气管插管全身麻醉较为合适药物依赖者，适当加大阿片类药物剂量戒毒期，以氯胺酮为主药物选择应
12、尽量避免对心、肝、肾功能影响镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应该增大剂量肝肾功能不全和低蛋白血症者，应调整剂量和追加时间,患者身体情况尚好，时间不长的腹盆腔和下肢手术，可谨慎施行椎管内麻醉简单的清创手术或伤口缝合短小手术可采用区域阻滞和神经阻滞,麻醉管理,借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数监测麻醉深度对肌肉松弛药的耐受性肌松监测仪心率较慢常合并心肌损害，谨慎使用异丙肾上腺素警惕戒断症状出现 手术结束时，若患者麻醉尚未清醒，不推荐使用拮抗剂，应送入麻醉恢复室或ICU病房继续支持，待患者自主苏醒,麻醉辅助脱毒,在全身麻醉或深度镇静状态下，用阿片类药物的拮抗剂将患者的戒断症状激发出来，并迅速
13、越过高峰期，转入戒毒恢复过程优点近期脱毒成功率高时间短患者痛苦少,适应证,患者主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书 有阿片类药物滥用史，戒断症状严重 传统脱毒方法失败 患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒,术 前 准 备,术前一周改为短效阿片类药物替代治疗进行详细的术前体格检查和实验室诊断了解患者有无呼吸系统感染，有无严重心功能障碍、心律失常和肝肾功能检查术前12小时给予可乐定0.2mg以缓解戒断症状，术前晚应停止所有阿片类药物的使用预防性应用H2受体阻断剂术前晚清洁灌肠脑电双频谱指数、听觉诱发电位和肌肉松弛监测在重症监测治疗病房（
14、ICU）施行,麻醉诱导,诱导前先给予可乐定0.10.2mg皮下注射，最大可达0.50.6mg抑制交感神经活性，心率低于60次min，收缩压低于100mmHg丙泊酚或硫喷妥钠或咪达唑仑+琥珀胆碱后行气管插管,麻醉维持,丙泊酚静脉泵注维持或复合吸入麻醉药不用肌肉松弛药，观察戒断症状的重要指标每分通气量和肌肉收缩活动,诱发戒断症状,静脉给予试验剂量的纳洛酮12mg没有明显的心率增快，血压升高等表现静脉注射负荷剂量纳洛酮2030mg,在10 15min内注射完毕以lmg/(kgh)的速率泵注维持严密监测患者生命体征变化，调整合适的麻醉深度，观察戒断症状出现,麻醉中戒断症状血压升高，收缩压大于140mmHg心率增快，大于90次min瞳孔放大流泪、流涕、竖毛体温升高每分通气量明显上升，可超过戒断症状激发前的两倍以上可见肌肉阵挛,麻醉苏醒,46小时（或68小时）戒断症状的高峰期后给予纳洛酮2030mg静脉注射冲击，戒断症状未明显加重逐步减浅麻醉 充分吸引胃内容物后，胃管内注入纳曲酮50mg达到拔管指征后，可按一般全身麻醉程序拔出气管导管继续在ICU病房监护,
