1、第三十一章 严重创伤病人的麻醉,郧阳医学院麻醉学系,教学大纲,掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点,各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡,一般情况 受伤原因 伤情类别 死 亡 率,包括五方面的内容：术前采取相应治疗措施增强生命器官功能对病人病情严重程
2、度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症,严重创伤病人的麻醉,第一节 严重创伤病人的病情评估和病情特点,一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：(一) ASA病情评估分级(二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三) 创伤评分(TS) (四) CRAMS评分 (五) 严重创伤病人生命器官功能不全的评估,闭合性颅脑损伤的评分与分型,1格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 2伤情分型： (1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内 (2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h (3
3、)重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤 后24h内意识情况恶化再次昏迷者,创伤评分(TS),评分计算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷评分(GCS) ：1415为5分，1113为4分， 810为3分，57为2分，34为1分B：呼吸频率(bpm)： 2024为4分，2535为3分， 35为2分，90mmHg为4分，7089mmHg为3分， 5069mmHg为2分，049mmHg为1分，无脉搏为0分E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反应为0分,TS的意义：（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为4-
4、13分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将TS小于12分为重伤标准,CRAMS评分,用循环(C) 、呼吸(R) 、腹部(A)、运动(M) 和语言(S)五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系 意义： 分值7的伤员属轻伤，死亡率为15 分值6者为重伤，死亡率为62,严重创伤病人生命器官功能不全的评估,1心功能评估 2肺功能评估3肝功能评估 4肾功能评估5失血量的评估（ml）,二、严重创伤病人的病情特点1病情紧急2病情严重3病情复杂4疼痛剧烈 5饱胃,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,1不能耐受深麻醉2难以配合麻醉 3难以避免呕吐、误吸4麻醉药作用时间明显延长5常伴有不同程度脱水、酸中毒
5、 6常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,1. 确保气道通畅及供氧2确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3纠正代谢性酸中毒 4解除病人疼痛 5监测,第四节 麻醉处理原则,(1) 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提 (2) 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药 (3) 对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药 (4) 麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉,一、麻醉选择原则,(一) 部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、 循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人 (二) 椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代
6、偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉 (三) 全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻,失血量：400-8500ml（平均1500ml），输液800-10200ml（平均3500ml）麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻207例，连硬外麻醉23例治疗结果：治愈224例，死亡6例（占2.6%），但死亡原因与麻醉无关常胜和. 严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）, 1999, 20(1): 29-30.,二、肌松弛药的应用,严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插
7、管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,三、麻醉过程监测,1、脉率与动脉压 2、尿量3、中心静脉压4、体温监测 5、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐 7、动脉血气,四、麻醉期间循环、呼吸管理,(一) 循环管理： 1维持良好血压水平 2控制心律失常 3支持心泵功能 4改善微循环 (二) 呼吸管理 1SpO2监测 2PETC02监测,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理
8、,胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻,胸部闭合伤17例,开放损伤11例,合并休克16例，血气胸15例临床资料: 28例病人,男21例,女7例麻醉方式：全麻23例，静脉复合3例，其他1例麻醉用药：对病人影响小的麻醉药结果：一例昏迷截瘫伴ARDS和肾功能损害，于术后2天出院，其他均治愈出院么孝恩,韩艾伦,韩秀绵,等. 胸部严重创伤病人的麻醉处理. 北京军区医药,1997
9、,9(2):124-125,二、腹部创伤病人的麻醉处理,一般情况：,郭新春, 卢梅静,袁玉香,等. 腹部严重创伤病人麻醉体会. 邯郸医学高等专科学校学报,1999, 12(2):121-122,麻醉选择：1. 严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术2. 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%病因？两种学说： 1. 机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管 2
10、. 化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管,脂肪栓塞分三型：1.暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡2.非暴发型，发病于伤后12天3.亚临床型，多发生于伤后16天,脂肪栓塞的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部X片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快,脂肪栓塞的治疗：1. 维持有效循环血容量2.纠正低氧血症3.应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生4.防止脑缺氧5.治疗骨折,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血二、成人型呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭,
