1、第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物,概述,慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。,心功障碍 （ 收缩功能，舒张功能） 输出量 血管收缩 神经激素 心肌1受体 （RAA，CA）阻抗 心收缩力顺应性 水钠潴留 顺应性后负荷 血容量 心肌肥大、重构 血管肥厚、重构 静脉淤血 回心血量,前负荷,第一节 心衰的病生及药物分类,一.心衰时的功能与结
2、构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。,二.神经内分泌变化,1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素（Ang）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的Ang也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。,四、药物分类,1.强心苷类药 地高辛等 2.血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那普利等及血管紧张素（A
3、T1）受体拮抗药，如氯沙坦等。 3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。,其他治疗CHF的药物,1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。 （2）钙拮抗药 氨氯地平等。 （3）非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等。 （4）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。,第二节 强心苷类,一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。,二
4、.药理作用及机制,1.正性肌力作用：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷,因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；增加心输出量,2减慢心率作用(负性频率，negative chronotropic action)治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。应用强心苷后心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，而抑制窦房结引起心率减慢。强心苷减慢心率的另一个机制是增加心肌对迷走神经的敏感性，故强心苷过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。 3对传导组织和心肌电生理特性的影响, 减慢房室结传导性（负性传导
5、）：与增强迷走神经活性有关。 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。,4 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。,3、对传导组织和心肌电生理特性的影响 强心苷兴奋迷走神经 心房细胞 K 外流 心肌细胞静息电位 0相除极速率 心房传导加快,复极加速 APD ERP,窦房结细胞,K 外流,治疗房扑时转为房颤的基础,窦房结自律性房室传导,房室结细胞,浦肯野细胞,抑制Na-K-ATP酶 K最大舒张电位 自律性,为强心苷中毒时室性心动过速或室颤的基础,其他作用,二)对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量的强心苷可兴
6、奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。三)利尿作用 强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用。主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管jNa+一K+ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。四)对血管的作用 强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升，,临床应用,临床上，强心苷主要用于治疗心功不全和房扑、房颤。慢性心功能不全：强心苷对多种原因所致的心功能不全都有一定的疗效心房纤颤：强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导心房扑动：强心苷可不均
7、一地缩短心房的有效不应期，使扑动转为颤动。阵发性室上性心动过速,不良反应及防治,心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应(1)快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性早搏，约占13，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤。(2)房室传导阻滞：(3)窦性心动过缓：,其他不良反应,2。胃肠道反应是最常见的早期中毒症状3。中枢神经系统反应,药物相互作用,奎尼丁能使地高辛的血药浓度增加一倍，两药合用时，应减少地高辛的用量，否则易发生中毒，尤其是心脏毒性。其他抗心律失常药胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗帕酮等也能提高地高辛血药浓度。地高辛与维拉帕米合用时，可使地高辛的血药浓度升高，引起缓慢型心
8、律失常，因为维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除，合用时，宜减少地高辛用量苯妥英钠因能增加地高辛的清除而降低地高辛血药浓度。拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高，而导致强心苷中毒。 钾利尿药可致低血钾而加重强心苷的毒性。呋塞米还能促进心肌细胞K+外流，所以强心苷与排钾利尿药合用时，应根据病人的肾功能状况适量补钾。,给药方法,全效量后再用维持量： 是强心苷经典的给药方法，每日维持量疗法： 对病情不急的心功能不全，目前倾向于小剂量维持疗法,第三节 肾素血管紧张素系统抑制药,抑制ACE的活性抑制心肌及血管重构对血流动力学的影响抑制交感神经活性的作用【临床应用】消除或缓解CHF症状，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。,第五节 beta受体阻断药,抗交感神经作用交感神经系统对心脏功能与血流动力学的影响抗心律失常与抗心肌缺血作用,临床应用,beta受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF,可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。,
