1、“不明原因发热”病因诊断 曹瑛,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热病程持续3周以上;2.体温多次超过38.3；3.经1周详细地检查仍未明确诊断者；,二、FUO病因构成,一、感染性疾病二、肿瘤三、结缔组织-血管性疾病四、其他,二、FUO常见病因分析,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,1.结核病结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽。 (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时, 1
2、3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。注意:1.病灶明确但抗生素治疗无效。2.长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。3.肝脾肿大伴毒血症状，怀疑伤寒、败血症经正规治疗无好转。4.伴关节痛、皮肤损害不能用风湿免疫疾病解释。,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有:欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。 注意：持久不明发热，反复出现肺梗死或其他部位梗死，
3、可反复多次培养血及骨髓，超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。长期反复应用抗生素的患者，真菌感染治疗应以预防为主。,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,病毒感染:引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV 及其机会感染发病率明显升高。其他：寄生虫感染,沙门菌病，Q热，鹦鹉热等,二、
4、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题,肿瘤性疾病占FUO 的20%30%, 几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞癌最多见。 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。,恶性肿瘤本身引起的FUO,引起FUO 常见恶性肿瘤有: 淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、恶性组织细胞增生症(恶组)、反应性噬血细胞综合征、原发性或继发
5、性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。 通常不引起FUO 的疾病:嗜铬细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移) 和大脑恶性肿瘤等。,恶性肿瘤本身引起的FUO,临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38.9 ,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。 通常恶性肿瘤FUO 无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如Pel Ebstein 热对淋巴瘤具有诊断价值，但目前已少见。,肿瘤热与感染发热鉴别,二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题,肿瘤热的诊断标准,每天中至少一次体温超过 37.8C持续
6、发热两周缺少支持感染的证据 A物理学检查 B实验室检查：痰涂片和痰培养 血培养 尿 便 骨髓 脑脊液胸水 局部皮肤感染 C影像学检查： 头 胸 腹部 CT等排除过敏引起的发热 药物反应 输血反应 化疗反应缺乏诊断该热型的经验，充分应用抗菌素7天以上在应用萘普生后发热迅速缓解。并且在持续应用萘普生后体温保持正常。,三、结缔组织病长期发热的诊断,容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮( SLE) 、类风湿关节炎、成人Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。,四、结缔组织病长期发热的诊断,对拟诊结缔组织病的患者: 1.首先要详细询问病人的病史,如有无关节
7、痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。 2.在体格检查时, 要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。 3.实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。,1.绝大多数以发热为首发表现；2.可以不出现自身抗体。3.疑难病例:（1）粘膜溃疡伴发热白塞病（2）腹泻伴发热炎症性肠病（3）发热、皮疹、关节痛成人Still病（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,关于自身免疫疾病,四、其他,中枢性发热
8、是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。,中枢性发热的临床特点,突然高热, 体温可直线上升, 达4041 ,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。 躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过0.1-0.5 。 虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。
9、无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,3 引起中枢性发热的主要疾病及病变脑血管病脑外伤和脑手术癫痫 急性脑积水酒精戒断颈段或上胸段病变 周期性高热综合征恶性高热神经安定剂恶性综合征,4 中枢性发热的诊断和治疗 颅内疾病伴有发热时多为危重病例, 其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。 中枢性发热的治疗较为困难, 首先应治疗原发病。,四、其
10、他,药物热 由药物过敏所致的发热称为药物热。特征如下：1.如果是首次用药，发热可经 10 天左右的致敏期后发生；2.再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；3.药物热一般是持续的高热，常达 39 .C 以上,但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；4.应用各种退热措施（如退热药）效果不好；5.但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。甲状腺疾病:甲状腺激素是能量代谢主要激素之一, 甲状腺激素增多, 会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多, 常有不同程度发热和出汗症状,引起发热待查的疾病,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史
11、：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,三、FUO病因诊断的一般方法,发热待查的病史线索,1.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；,2.容易被忽视的体征：甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等,三、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格
12、检查：,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,SBE的结膜瘀点,Jane-way 损害,Oslers 结节,Still 病皮疹,SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,1.“通检”常规项
13、目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次；,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓
14、穿刺。,四、FUO病因诊断的一般方法,2.停药观察：时间、指征、病人情况；,1.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断及治疗,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,3.要重视“药物热”的问题；,七、FUO病因诊断及治疗,谢谢！,
