1、,病例一：张某，男性，22岁，因从二楼堕落而入院。入院检查：左下肢随意运动消失，肌张力升高，腱反射亢进，Babinski征阳性，无明显肌萎缩。左侧半身痛觉和温度觉基本正常，左侧躯干剑突以下和左下肢本体感觉丧失。右下肢随意运动正常，右侧半身肋弓平面以下痛觉和温度觉丧失，本体觉和精细触觉基本正常。初步考虑脊髓半横断损伤。 问题讨论：1.试分析病变的位置。 2.解释这些症状产生的原因。,问题一、试分析病变位置。,脊髓胸部左半横断。因为对于本体感觉和精细触觉传导来说，内侧丘系交叉一下损伤，症状表现在损伤同侧；对于痛温觉、粗触觉和压觉传导来说，脊髓丘脑束或脊髓丘系以上损伤，症状表现在损伤对侧。,问题二、
2、解释这些症状产生的原因,因左侧剑突平面以下本体感觉丧失，根据本体感觉传导束在脊髓内为同侧走行，可推断为第6胸神经功能障碍，左侧第6胸节左侧半薄束损伤，而损伤部位在第4胸椎；左下肢痉挛性瘫痪则是由于左侧皮质脊髓侧束受损；右侧肋弓平面以下痛、温度觉丧失，相当于第8胸节支配平面，根据脊髓丘脑束可在上升或下降12个脊髓节段后从白质前连合向对侧投射，可推断左侧第6脊髓节段脊髓丘脑束损伤。患者无明显的肌萎缩，说明该患者为中枢性瘫痪。因此推断该患者为左侧第4胸椎平面第6胸髓节段半横断损伤。,病例二 一退休老人，在打门球时不慎被人用球棒击中左小腿外上方。伤处疼痛剧烈，左腿无力，诉其左腿外侧及足背麻木，不能背屈
3、其左足及左趾。检查发现患者左下肢呈跨阈步（行走时左足抬得很高，落地迅速），左下肢外侧远端和足背感觉缺失。下肢X线报告腓骨颈骨折。初步诊断腓骨颈骨折并腓总神经损伤。 问题讨论：1. 初步诊断腓总神经损伤的依据。2. 若是胫神经受伤，会出现哪些症状？,问题一、初步诊断腓总神经损伤的依据,腓总神经较胫神经细小，在腘窝上角自坐骨神经发出后，沿股二头肌内侧缘行向外下，绕腓骨颈穿腓骨长肌起端达腓骨颈前面，分为腓浅神经和腓深神经。在腓骨颈外侧，腓总神经位置表浅，且贴近骨面，腓骨颈骨折时，容易损伤该神经。腓总神经损伤的主要表现是组不能背屈，足下垂 并且内翻，趾不能伸，形成“马蹄内翻足”畸形。因为足不能外翻而形
4、成内翻足，且足尖下垂，患者必须用力屈髋、屈膝、高抬下肢，才能使患足向前拖行，因此患者行走呈特殊的“跨阈步”。,问题二、若是胫神经受伤，会出现哪些症状？,胫神经于蝈窝中间最浅，伴行蝈动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。,病例三 女，36岁，前一天晚上冷风吹过后，次日清晨感觉右侧耳周和耳内疼痛，右侧面部麻木和发胀。起床后洗脸时发现面部
5、歪斜变形，右眼不能闭合，说话口齿不清，一侧流涎。查：神志清楚，右额纹消失，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合。 问题讨论：1.该患者可能患上哪种疾病？请说明诊断依据。2.若仅是右鼻唇沟变浅和右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合，那病变部位有可能是哪里？请说明理由。,问题一、该患者可能患上哪种疾病？请说明诊断依据,右侧面神经（包括面神经核）受损“面部歪斜变形，右眼不能闭合，右额纹消失，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，右唇不能闭合，说明右侧额肌、眼轮匝肌、提口角肌、降口角肌、口轮匝肌均瘫痪，为面神经受损表现。首先应区分清楚是周围性面瘫还是中枢性面瘫。因中枢性面瘫不会有额肌和眼轮匝肌的瘫痪，因此，此例
6、应属于周围性面瘫。又因瘫痪发生在右侧，说明右侧面神经受累。说话口齿不清，一侧流涎，为颊肌瘫痪之表现。因患者没有听觉过敏、唾液分泌障碍，说明损伤部位在面神经分出岩大神经、镫骨肌支和鼓索之后，因此受损部位很可能在茎乳孔附近。,问题二、若仅是右鼻唇沟变浅和右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合，那病变部位有可能是哪里？请说明理由。,右侧面颊。右侧鼻唇沟变浅说明右侧上唇方肌受损，右口角下垂说明右侧提口角肌受损，右唇不能闭合说明右侧颊肌受损，这些肌肉都在右侧面颊。,病例四 陈某，男，62岁，有高血压病史，三天前因情绪激动，突然昏倒不省人事。经医院抢救，逐渐清醒。检查发现：左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱
7、反射亢进并出现病理性反射。左侧眼裂下面部表情肌瘫痪，左鼻唇沟消失，嘴歪向右侧，左侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向左侧。左半身浅、深感觉全部消失。双眼视野出现左侧偏盲（患者看不见左侧物象）。问题讨论：该患者最可能的病变部位？请说明理由。,问题：该患者最可能的病变部位？请说明理由,右侧内囊左侧上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进以及病理反射阳性，是上运动神经元（皮质脊髓束）损伤的表现。由于大脑皮质对脊髓失去控制作用，而出现肌张力增强，痉挛性瘫痪和腱反射亢进。面部和舌的体征是皮质脑干（核）束受损伤产生的上运动神经元病变的表现，因为面神经核下部和舌下神经核只接受对侧皮质脑干（核）束的神经纤维支配，故一
8、侧的上运动神经元（皮质脑干束）病损后，可出现对侧眼裂以下面部表情肌和舌肌半侧瘫痪。下运动神经元对肌有营养作用，现下运动神经元未损伤，所以肌可以不出现萎缩。左侧浅、深感觉消失，是由于管理感觉的纤维左右交叉形成脊髓丘脑束、三叉丘系和内侧丘系，然后都在内囊处集中形成丘脑皮质束，最后投射到中央后回，所以当一侧内囊中的丘脑顶叶束受损时，可使另一侧的浅，深感觉消失。双眼视野左侧偏盲是由于右侧视辐射（或右视束）受损而产生左侧视野偏盲（患者看不见左边的物象）。,问题：该患者最可能的病变部位？请说明理由,患者有年纪大，高血压和突然昏迷等病史，结合上述体征分析，所以诊断为脑溢血，病变部位在右侧内囊。因为右侧内囊是管理对侧运动，感觉和视野的纤维束最集中的部位，如此处血管由于高血压而突然破裂出血，血肿可损害上述这些纤维束的功能，于是出现三偏症状。 小结：病变影响皮质脊髓束和皮质脑干（核）束的功能。病变影响痛，温、视，本体觉。运动，感觉和视觉传导纤维在内囊处集中，大脑功能为对侧管理，故病变在右阅内。由病史和体征分析，可诊断为：脑溢血（右侧内囊）。,
