1、体温单的绘制一基本要求a 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果,按要求记录于体温单上。体温单为表格式,以护士填写为主b 体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。c 记录要求:数据正确,字迹清晰,符号要等大等圆,连线平直,达到准确、美观、整洁的目的。二 眉栏记录 眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数。a 入院日期:第一页的第一日应写年、月、日、,中间用点隔开(如 2003.5.30),其余六日不填年、月,只填日数;从第二页开始,每页的第一日均要写月、日;如在六日当
2、中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日。 b.床号、科别:填写入院时安排的床号、科室,有转床、转科,在原床号、科室后加“()”号,并写明转往的床号、科室。例如:普外科(心内科),2 床(3 床)。c 住院日数:用阿拉伯数字填写,由当天第一次绘制体温时,用蓝黑笔填写,从入院当天为第一天写“1”,连续写至出院当日。转科患者的住院日数不间断。 d 手术后日数 填写“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术当天不写,以手术的次日为手术后的第一日, 用阿拉伯数字依次填写至 14 日止;如 14 日内再次手术,则在原日数的后面加一斜线,再 写上,二次手术的术后日数以同法表示。例如:术后日数:(用红
3、色笔)3 4 5 / 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5第二张体温单续写手术后日数,以此类推。 三 4042之间的记录a 4042横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内,用蓝黑墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用 24 小时制。转入时间由转入科室填写。入 手 出 分 转 死 院 术 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分 B .急诊科送病人直接入手术室者,由术后接收科室按照办理入院时间填写“ 入院时间。四 34一下填写外出,擅离,私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单 34下注明
4、 “外出”、“拒测” ,填写次数按照体温监测常规,私自离院外出者需每班书写护理记录注明。用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。 用蓝黑色笔填写,只填写数字。按护理常规和医嘱要求,每 24 小时统计一次大便次数:每日下午测体温时候,问一次并记录填写一次,记录时间为昨日 16:00 至今日 16:00。当日 16:00 之前入院的要记录一次大便,记录都用蓝黑色笔。患者无大便,以“0”表示;如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“ E”如“1/E” “0/E”表示表示灌肠后大便 1 次,和没有大便;若因手术需要,对已解过大便的病人仍需灌肠者,则以“1 3/2E”表示灌肠前已解过大便
5、一次,经二次灌肠后又解大便三次,大便失禁或假肛则用“*” 表示(无法控制大便次数者,为大便失禁),清洁灌肠后多次大便用*/E,若需要记录大便量,画斜线,斜线上记录大便次数,斜线下记录大便量。例如:2/500(g)。尿量:根据医嘱记录尿量;每 24 小时(7AM次日 7AM)统计一次尿量,下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿(持续导尿)后的尿量以“C ”表示,如持续导尿的尿量是3200 毫升,记录为:3200/C 。小便失禁用“*” 表示入量:根据护理记录单上统计的出入量每 24 小时统计总量一次,下夜班把数字填入前一日栏内。总入量(包括输液、饮水、食物等)。如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将
6、至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后 24 小时以分母形式记录。根据医嘱可将 24 小时的痰量、抽出液等记入空白栏。出量:尿量+其他( 汗液,引流量,痰液,呕吐等 )血压:按照医嘱测量并记录,每周最少一次,新入院病人当天须测血压一次。每日测量血压 12 次的,记录于血压栏内,需每日多次测量血压的,应在危重患者护理记录单上记录,单位统一使用毫米汞柱(mmHg )。 体重:计量单位为公斤(Kg )。新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“平车”,并将具体入院方式记录在护理记录单上。住院期间,每周
7、测量一次,暂不能测量者,应注明“卧床” ,病情需要可增加测量次数。皮试:将所做皮试结果阳性的药物,记录在过敏栏内,在每次更换体温单时候转录五 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制入院,转入后三天内常规 Bid 测 T P R,连续 3 天无异常的,改为每日 4pm 测一次。37.538.5 度的 tid 测,发热 38.5 度以上的要 q4h 监测 T P R,至体温正常三天改为每天一次。体温曲线的绘制: 使用蓝墨笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“” 、腋下温度为“、肛门温度为 o,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 T常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的上方画体温标记,降温后的体温在其下方
8、画并与之相连发热患者经物理降温处理后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈” o”表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。例如:测得体温39 ,处理后半小时复测 39.5,则在 39.5处用红圈表示,红虚线连接 39,若处理后半小时复测体温 38.5,则在 38.5处用红圈表示,红虚线连接 39。T如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。(4).体温不升低于 35 度者,在 35处画记体温标记脉搏、心率曲线的绘制: (1).脉搏以红“ ”符号表示,心率以红“”符号表示;相邻的脉搏、心率以红线相连。(2)体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈;脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈;(3)脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。T (4)心脏起搏器患者的起搏心率用 表示,并用红线连接 H(5)脉搏、心率超过 180 次/分,一律画在 180 次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。呼吸曲线的绘制: 使用蓝黑色水笔,以“” 表示,相邻的呼吸符号用同色线相连; 呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外;T 使用呼吸机的患者,呼吸应用 R,外加圆圈表示,并用蓝线连接