1、医疗质量与安全管理科室： 时间： 年 月科室质量与安全管理小组工作记录本目 录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组：组长：成员：2、医院感染管理组组长：成员：3、临床路径管理组组长：成员：4、药品管理组组长：成员：5、三基三严培训考核管理组组长：成员：6、医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管
2、理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度1、 医疗制度、医疗技术 1
3、、重点抓好医疗核心制度的落实。 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、 病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3.体
4、检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等。 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。 三、 护理及医院感染管理
5、 1 各班职责落实情况。 2 基础护理符合率及并发症发生率。 3 专科护理到位情况。 4 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。 5 护理文书书写的规范性。 6 急救药品、器械的管理。 7 医院感染突发事件应急处理能力。 8 医院感染散发病历报告落实情况。 9 清洁、消毒、灭菌执行情况。 10 手卫生与自身防护落实。 11 抗菌药物合理使用。 12 一次性无菌物品是否按规范使用。 13 多重耐药菌的预防与控制。 14 医疗废物的管理。 15 加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗
6、指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、 强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病床使用率93% 2、 平均住院日4 天3、 入院三日确诊率93% 4、 入出院诊断符合率96%5、 住院危重病人抢救成功率91% 6、 三基考核合格率100%（80/100 分）7、 门诊病历书写合格率90%（90/100 分分以上）8、 甲级病案率95%，无丙级病历 9、 医疗设备，仪器完好率90% 10、 急救仪器，药物完好率100% 11、 抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30 天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3 月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 4 月份：检查第一季度的各种讨论病例（疑难、死亡、出院病历讨论记录）。
