1、公 路 路 政 管 理在 公 路 用 地 范 围 内 设 置 非 公 路 标 志 及 设 置 广 告 牌 审 批 申 请 表案号：杭（ ）路许字第 号名 称 电话法定代表人 经办人 电话申请人地 址 邮编申请理由申请时间地点（桩号） 位置示意图设施名称用途使用期限 面积 米2公路边沟外缘与建筑物间距米项 目 名 称 数 量 标 准 金 额 备 注许可涉及路产路权项目 合 计（金额）县 （ 市 ） 级 路 政 管 理 部 门 意 见 地 （ 市 ） 级 路 政 管 理 部 门 意 见 省 级 路 政 管 理 部 门 意 见许可意见（签章）（签章） （签章）上杭县交通运输局印制申请人承诺履行以下条
2、款一、申请人须提交正规施工技术图纸等相关资料；二、申请人须文明施工，采取必要措施保护公路路产，不得擅自污染、损坏、破坏批准范围以外的公路路产；三、申请人施工时间应按许可的期限进行；四、申请人施工须设置明显施工标志，保证车辆、行人安全通行，如施工时发生人员伤亡等责任事故由申请人自行承担责任；施工结束后，申请人应加强维护保养工作，如因该设施陈旧破损等原因发生人员伤亡等责任事故由申请人自行承担责任。五、申请人须严格按照许可文书修建设施，不得擅自改变批准结构及使用功能；申请人埋设管线及设施应严格按设计管线平面位置、设计高程埋设，否则发生损坏由申请人负全责；六、申请人施工结束后，应在 3 日内通知路政部
3、门现场检查验收；七、使用期满申请人应自行拆除，并恢复原状；如需延长使用期限，申请人应于期满前 30 天重新办理许可手续；八、申请人施工现场应持有路政部门颁发的施工许可证，随时备查；九、因公路改建、扩建或省市有关管理要求，申请人须无条件在规定期限内自行拆除，逾期不自行拆除的，路政部门有权强制拆除，拆除费用由申请人承担；十、申请人违反以上规定，路政部门有权撤销许可。十一、在本许可决定作出之日起 3 个月内，申请人尚未缴纳赔（补）偿费或未按许可的期限开始实施许可的事项，路政部门有权撤销许可。申请人（签章）年 月 日附注：申请人须提交以下申请材料1、申请书（主要理由、详细地点、施工期限等） ；2、安全
4、承诺书；3、身份证明材料（个人申请提供身份证复印件；单位申请提供营业执照或法人登记证复印件） ；4、规划许可证或建设批文（较大工程项目） ；5、一般项目需平面设计简图，较大工程项目需设计图及设计、施工单位的资质证明；6、服务设施需提供土地使用权证明。公路用地范围内设置非公路标志及设置广告牌审 批 协议书 甲方： （以下简称甲方）乙方： （以下简称乙方）乙方因 向甲方提出申请，需在 道线 K+ m 至 K+ m 侧，距公路边沟外缘 米外申请修建 。甲方为保护路产、维护路权，确保今后公路改建、扩建等规划的顺利进行和保障公路安全畅通，根据中华人民共和国公路法 、 福建省公路路政管理条例等有关公路路政
5、管理规定及乙方申请的事项，经甲方审查并进行了现场勘查，经研究讨论并报上级部门批准同意，现就乙方申请的事项经双方协商达成如下协议：一、甲方同意乙方在 道 线（ ） K+ m 至 K+ m 侧，距公路边沟外缘 m 的公路建筑控制区内设置 。施 工 期 限 从 年 月 日 起 至 年 月 日 止 ，共计 天。二、乙方必须严格遵守甲方许可事项，并在甲方许可的施工期限内按国家有关规范标准规定，安全、文明、规范施工。施工期间乙方负责做好施工现场的交通安全和生产安全等工作，施工现场及两端应设置规范的安全警示标志，以保证车辆、行人的安全畅通，如因施工而引发的一切事故，均由乙方承担责任。 三、乙方在建筑控制区内
6、施工涉及土地场地使用权问题，由乙方自行同相关人协商解决，由此产生的费用由乙方承担。四、乙方申请修建的设施及所采用的材料应符合公路工程技术标准的要求和国家有关安全、生产规范要求，如乙方未按前述的相关规范及采用不符合规范要求的材料，由此造成的损失及相关问题由乙方自行承担，与甲方无关。工程结束后，乙方应及时清理现场废弃物，防止周围及公路遭受污染，保证公路安全畅通和环境卫生整洁。工程结束后，乙方应及时书面通知甲方对施工项目及现场恢复情况进行验收，验收不合格的，乙方有义务对工程项目及现场恢复情况重新施工至合格止，乙方逾期不及时修复的，甲方有权撤销许可，强制拆除所修建的设施，并恢复原状，由此造成的损失及费
7、用，由乙方承担。五、乙方在施工及今后使用该设施中，不得占用、挖掘、损坏公路及其他路产；如要临时占用公路的，应向甲方办理申请手续；损坏公路路产的应及时报告甲方前往现场勘查，乙方还应按规定缴纳路产损失赔（补）偿费。乙方有占用、挖掘、及损坏公路路产没报告甲方而被甲方查获的，甲方将依法处理。六、乙方今后使用该修建的设施，负有管理该设施义务，因使用该设施过程中产生的一切事故及责任由乙方自行承担，与甲方无关。七、根据闽财综（1995）113 号规定，乙方应当向甲方缴纳“ ”赔（补）偿费人民币合计： 元。乙方在取得甲方的许可后，方可组织施工。八、乙方修建的设施，今后如因公路建设、养护、管理或政府规划建设需要
8、等原因，需拆除或迁移该设施的，乙方应当在接到甲方通知的 日内无条件自行拆除或迁移，由此产生的损失及费用由乙方承担。乙方未按期拆除或拆迁该设施，甲方有权撤销许可，并强制拆除（拆迁）该设施，由此产生的损失及费用由乙方承担。九 、 乙 方 申 请 修 建 的 设 施 ， 使 用 期 为 一 年 ， 自 年 月 日 起至年 月 日止。使用期限满后 10 天内乙方应自行拆除该项设施，乙方如需继续使用该设施，应当在使用期满 30 日前重新向甲方办理申请手续，乙方逾期不办理申请手续又不按期拆除该设施的，甲方将强制拆除该设施,由此产生的损失及费用由乙方承担。十、本协议书一式 份，甲乙双方各执一份，从甲、乙双方签字盖章之日起生效。甲方： 乙方： 代表： 代表：年 月 日
