1、1一、 肌力的分级0 级：完全瘫痪，肌力完全丧失1 级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2 级：可移动位置但不能抬起3 级：肢体能抬离但不能对抗阻力4 级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5 级：肌力正常二、 机体活动能力的分度0 度：完全能独立，可自由活动。1 度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅） 。 、2 度：需要他人的帮助、监护和教育。3 度：即需要有人帮助，也需要设备和器械。4 度：完全不能独立，不能参加活动。三、 患者自觉活动能力判断心功能心功能 I 级：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。心功能 II 级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活
2、动可出现上述症状，休息后很快缓解。心功能 III 级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。心功能 IV 级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。四、 高血压的诊断和分级标准高血压的诊断标准：在未服降压药的情况下，收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 。根据血压升高的水平，高血压可分为 1、2、3 级。高血压 1 级：收缩压 140159mmHg 和（或）舒张压 9099mmHg。高血压 2 级：收缩压 160179mmHg 和（或）舒张压 100109mmHg。高血压 3 级：收缩压180mm
3、Hg 和（或）舒张压大于等于 110mmHg。五、 消化道出血病人出血量的估计大便隐血实验阳性提示每天出血量大于 510ml。出现黑便表明出血量在 5070ml 以上。胃内积血量达 250300ml 时可引起呕血。1 次出血量在 400ml 以下一般不引起全身症状。出血量超过 400500ml 可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过 1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。2六、 WHO1999 年的糖尿病诊断标准有糖尿病典型症状者，加以下任意一项：随机血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)；空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)；口服
4、葡萄糖耐量试验（OGTT）,75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)。无糖尿病症状者，需另一日重复检查以明确诊断。七、 痰液分度及其临床意义I 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。II 度（中度黏痰）：痰的外观较 I 度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。III 度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。八、 放射性皮肤急性反应的分
5、级0 级：无变化。I 级：滤泡样暗红色红斑，干性蜕皮或脱发，出汗减少。II 级：触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性蜕皮，或中度水肿。III 级：皮肤皱褶以外部位融合的湿性蜕皮，凹陷性水肿。IV 级：溃疡、出血、坏死。九、 心电监护的导联电极放置位置三导联：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第 4 肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。五导联：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第 1 肋间； 左上(LA) ：胸骨左缘锁骨中线第 1 肋间；右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处；左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第4 肋间。十、Glasgow 昏迷评分睁眼反应 言语反应
6、 运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 1Glasgow 昏迷评分法：从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高 15 分，表示意识清醒；8 分以下为昏迷；最低 3 分。3十一、住院患者坠床/跌倒危险因子评估危险因子 分数1、最近一年曾有不明原因跌倒经历 12
7、、意识障碍 13、视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 14、活动障碍、肢体偏瘫 35、年龄（65 岁） 16、体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 37、头晕、眩晕、体位性低血压 28、服用影响意识或活动的药物：散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂19、住院期间无家人或其他人员陪伴 1总分备注：1.患者入院或转入 24 小时内，根据病情（意识、肢体活动改变）即可进行评估。 2.总分4 分，需列为护理问题高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次并记录，执行相关防护措施，并告知患者与家属。十二、静脉炎分级标准0 级：没有症状1 级：输液部位发红伴
8、有或不伴有疼痛2 级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3 级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到条索状静脉4 级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的条索状物长度2.5cm，有脓液流出十三、糖尿病足的 Wagner 分级法0 级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 级：表面溃疡，临床上无感染2 级：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3 级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级：全足坏疽十四、美国压疮咨询委员会(NPUAP)2007 年压疮分期可疑深部组织损伤 有紫色水疱、淤青，但皮肤完整。期 皮肤完整，血
9、管受损，有不退色发红。期 浅表溃疡，无腐肉。皮肤破损、疼痛、无坏死、但未超过真皮、可出现水泡。期 全层溃疡，但未见肌腱、骨膜。表皮和真皮完全受损，基底无疼痛感、深达皮下组织，没有影响筋膜和肌肉层，可出现坏死组织、渗液和凹洞。4期 全层溃疡，可见肌腱、骨膜、骨外露等。深至筋膜、肌肉和骨头、伤口穿透皮下组织、有广泛坏死。难以分期深部压疮 表面有黑痂、腐肉覆盖，无法判断伤口深度，需要清除坏死组织后方能正确分期。压疮大小判断：与身体同一方向为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口测深度。十五、药物外渗和渗出1、定义1.1 输液渗出是指输液过程中由于多种原因导致输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常血管通路以
10、外的周围组织。1.2 输液外渗是指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发泡剂或液体输入了周围组织。2、临床表现：出现输注速度减慢，回抽输液管路无回血，轻者局部肿胀、红肿、中度或重度疼痛，常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛；重者皮肤呈暗紫色、局部变硬、甚至引起组织坏死。3、分级标准级别 临床表现0 级 没有症状1 级 皮肤发白，水肿范围最大直径小于 2.5cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2 级 皮肤发白，水肿范围最大直径 2.5-15cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3 级 皮肤发白，水肿范围最小至今大于 15cm皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可能有麻木感4 级 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色
11、，有淤斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈凹陷性水肿，循环障碍，轻到中等程度疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性液体渗出十六、压疮危险因素评估表（BRADEN SCALE 评分简表）感觉 潮湿 活动方式 营养 摩擦/剪切力 活动能力1 完全受限2 极度受限3 轻度受限4 没有改变1 一直浸湿2 潮湿3 偶而浸湿4 很少浸湿1 卧床2 轮椅3 偶而行走4 经常行走1 非常差2 可能不足3 充足4 营养摄入极佳1 已存在问题2 潜在问题3 没有明显问题1 完全不能移动2 重度受限3 轻度受限4 没有改变评分标准：最高 23 分，15-18 分低度危险，13-14 分中度危险， 10-12 分高度危险，9 分非常危险十七、长海痛尺 疼痛评分0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 轻度疼痛： 中度疼痛： 重度疼痛： 剧烈疼痛： 无法忍受，可忍受， 轻度影响 干扰睡眠， 干扰睡眠 严重干扰睡5能正常生 睡眠，需 需用麻醉 较重，伴 眠，伴有其活睡眠 用止痛药 止痛药 有其他症 他症状或被状 动体位
