1、 1 临高县新型农村合作医疗 统筹补偿与管理第九次调整方案 为 进一步完善我县新农合补偿政策 ， 合理使用新农合资金，努力引导病人在县内或基层就诊， 提高基金使用效率和参合人员受益水平，助力脱贫攻坚， 根据省县当前新农合制度与运行情况及参合农民就医需求， 结合我县实际，制定本方案。 一、基本原则 （一） 坚持 以收定支，收支平衡， 保障适度， 略有结余。 （二） 坚持 以住院补偿为主 ，兼顾门诊受益面， 统筹兼顾，保障基本。 （三） 坚持 新农合补偿、大病保险和民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平 。 （四） 坚持分级医疗，差 别支付， 引导患者合理分流就医 。 （五） 坚
2、持支付方式改革创新，严格执行控费指标，控制医药费用不合理增长。 二、 筹资标准 按当年国家规定的标准执行。 三、补偿范围 （一）补偿对象 省定点医疗机构（经与我县签订服务协议）、市县（省内）定点医疗机构和经审批在省外公立医疗机构就医，且符合新农合补 2 偿规定的参合人员。 （二）补偿药品目录 按照如下文件要求执行： 1海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目（ 2010年版）。 2海南省新型农村合作医疗药品目录的通知（琼农合 2008 2 号）。 3 国家基 本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（ 2009版）。 4海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（ 2012版）（琼卫药招办 20
3、12 1 号）。 5 的通知（琼农合 2016 7 号） 。 进口药品及内置高值医用材料未经批准不纳入新农合报销范围。 在执行过程中，如上级新增目录，按新目录执行。 （三）补偿病种、诊疗项目目录 1按照海南省农村合作医疗协调小组办公室和人社部门下列文件执行： 关于印发 和 的通知（琼农合 2008 1 号）； 关于印发 、 的通知（琼农合 2008 3号）； 的通知（人社部发 2016 23 号）； 的通知（琼卫办基层发 2016 20 号）。 2输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围 。 3重点对象住院前急救及诊查项目。 （四）不纳入新农合基金补偿范围的医疗费用 1在非定点私立医疗机构发生的医
4、药费用； 2非基本药物在村卫生室不准报销； 3 应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用 ； 4应当由工伤或生育保险基金支付的费用； 5 医疗事故及交通意外 应当由责任方承担或赔偿的医药费用； 6因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、 非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用； 7在境外或国外发生的医药费用； 8已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用； 9 医疗费用中享有国家专项资金补助的部分； 10医药费用中已经由医疗机构减免的部分； 11违反国家相关政策规定，应由责任人承担的医药费用； 12造假住院、分解住院、挂床住院以及违反国家医疗技术 4 规范的诊疗和
5、超标用药、检查，所发生的医药费用 ; 13其他不属于新农合报销范围的药品、 诊疗项目和医疗服务设施的费用。 14 Leep刀宫颈环形电切术。中药灌肠、微波妇科特殊治疗、红光治疗、中频脉冲电治疗、贴敷疗法（中、大）与深部热疗等中医物理辅助疗法项目，在一级医疗机构使用，不纳入新农合住院报销支付范畴。 四、住院补 偿 （一）起付线和补偿比 2017年新农合报销政策向重点对象倾斜，在基金安全范围内，尽可能减轻重点对象的医疗费用负担。各级定点医疗机构的起付线及补偿比执行省定标准（不含意外伤害），详见下表： 表：临高县 2017年各级定点医疗机构住院起付线及报销比 级别 医院范围 起付线（元） 补偿比例（
6、 %） （经转诊） 普通 对象 重点 对象 普通对象 重点对象 乡级 乡镇卫生院、一级医院 150 150 实行 限费医疗 实行 限费医疗 县（市）级 县（市）二级定点医院 300 0 75 80 省市级 省（ 市）二级定点医院 600 0 65 70 省三级定点医院 800 0 60 65 省外公立医院 800 0 55 60 注：重点对象是指建档立卡贫困人口和民政对象（低保户成员、优抚人员、五保 5 户、孤儿）及重残（一、二级）人口（以残联部门鉴定为准）。 1重点对象在县人民医院和县中医院住院坚持“保基本”原则，全院重点对象年检查阳性率不得低于 80%；单人单次住院实际报销比不低于政策报比
7、的 5%，使用目录外项目费用占比少于 5%（琼卫医 2016 56号）。 入院当天的急救与诊查费用按住院报比报销（临府办 2016 212 号），纳入本人住院统筹基金管理。 2在一个结算年度内有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。重点对象在二级（含）以上 医院住院不设起付线，结算时须提供相关部门的有效证件作凭证。临合管委 2015 4 号规定的限费医疗标准由原定1800 元上调到 2000 元。 3省级及本县确认的新农合定点医 疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医疗机构未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分，由临高县合管办从该院新农合质量保证金中
8、予以扣除，并上报省卫计委按有关规定处理。各 级新农合定点医疗机构应及时与临高县合管办签定医疗服务协议，履行相应职责。 4完善省内转诊制度。未经县内转诊直接到省内各级定点医疗单位就医者将降低住院报销比例，具体按照我县转诊工作制度规定执行。到省外公立医院住院，原则上需经省级三级定点医院就诊并同意开具转诊证明。长期在外省居住、外出务工者应提供 暂住证或居住证明或急诊住院证明或务工单位证明及外 出务工户口所在地村委会证明等。经临高县合管办审批， 6 方可报销。长期在外居住、外出务工者，在民营医院住院新农合基金不予补偿（急诊者除外）。未办理转诊手续，医 药费用不予补偿。 5严格落实分级诊疗制度。重点对象
9、参合人员，未经县级医院转诊到县域外医院就诊者，不得享受我县农合扶贫优惠政策。经按转诊制度就诊者，首先按规定享有的政策（农合和大病保险）报销，其次申请民政救助。年终再根据全县农合基金结余情况和农合扶贫政策，开展农合扶贫回补报销。 6大额诊疗服务项目报销支付实行申报审批程序。县内定点医疗机构要开展 200 元以上诊疗服务项目，必须向县合管办申报审批后才能纳入我县新农合报销支付范畴。 （二）最高支付限额 全县新农合医疗保障最高支付限额统一为 15 万元 /人年，属23 类 重大疾病最高支付限额为 20 万元 /人年。实行大病保险制度补偿不受以上最高支付额限制。 （三）住院正常分娩补偿 符合国家现行计
10、划生育政策的参合产妇，在补偿对象条款确认的各级定点医院住院，单胎正常分娩定额补偿 500 元。两胎及两胎以上、出现合并症和并发症的高危病理性产妇及剖宫产手术的，按同级医院住院补偿政策执行。 （四）意外伤害住院补偿 意外伤害住院补偿分两种性质办理审批手续。 7 1一般性意外伤害住院。适用于伤势较轻和无他人因素所致伤害的审批，由患者或患者家属凭入院首次记录（经医疗单位盖章）与患者及 经办人身份证（原件与复印件），并填写临高县新农合一般性意外伤害住院报销审批表或省制定的意外受伤审批表，直接到临高县合管办办理审批手续，经审批者，按照省有关意外伤害审批规定的比例报销。未经审批者，新农合基金不予支付报销。
11、 2重性意外伤害住院。适用于刀伤、枪伤、重大交通事故、服毒和重大突发事件等致伤的审批。由患者或患者家属凭入院首次记录（经医疗单位盖章）与患者及经办人身份证（原件与复印件 )，并填写临高县新农合重性意外伤害住院报销审批表或省制定的意外受伤审批表，由临高县合管办据事件性质和公安部门意见审批 。经审批者，按照省有关意外伤害审批规定的比例报销。未能找到责任人 ，无责任人或责任者无能力，按 40%比例补偿。未经审批者，新农合基金不予支付报销。 3因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，由县级或县以上政法机关出具情节证据，按疾病住院补偿政策执行。 4意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍
12、按首次住院补偿政策（由临高县合管办提供）执行。 （五）母（父）婴共享补偿 2016 年 10 月 1日后符合国家现行生育政策出生的婴儿，错过缴费时限而未能参合，可以凭出生医学证明及母亲（或父亲）的 8 身份证明和医 疗证，以参合母亲（或父亲）身份享受其中一方的新农合补偿报销。 （六）国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿 使 用国家基本药物目录内的甲、乙类药物，其药品费用 100%纳入报销范围，并按规定比例报销。使用国家基本药物目录和我省新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高 10 个百分点。 （七）住院特殊检查（治疗）项目补偿 住院期间
13、使用新农合基金支付部分诊疗项目费用，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按 90%计入可补偿费用（血透 、腹 透除外），特殊检查（治疗）项目包括应用 x-射线计算机体层摄影装置（ CT），立体定向放射装置（ r-刀、 x-刀 )，心脏及血管造影 x 线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（ MRI），单光子发射电子计算机扫描装置 (SPECT)，彩色多普勒仪，医疗直线加速器，体外震波碎石，高压氧治疗，肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 （八）住院医用材料补偿 本方案所指医用材料，是指新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的，单
14、价在 500 元（含）以上的心脏起博器、人 工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用 9 材料。新农合定点医疗机构应将医用材料的名称、价格等信息及时向临高县合管办登记备案，未经登记备案的，新农合统筹基金不予报销。使用以上医用材料应告知参合患者或其家属，并将所用医用材料的条形码标签粘贴至患者病历（手术记录单）上备查。患者或家属同意签字证明当报账凭证。未经患者或其家属签字同意，使用医用材料所发生的费用和因医用材料质量问题造成的经济损失和医疗风险，由定点医疗机构承担。 参合人员在定点医疗机构住 院，其使用的单个医用材料价格在 3
15、万元（含）以下的，按（表）比例先行自付后，新农合基金方可按规定比例支付剩余费用。参合人员单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过 3 万元以上部分新农合基金不予补偿。 表 2 参合人员使用医用材料纳入新农合补偿范围的比例 价格（元） 参合人员自付比例 备注 500-1000 10% 参合人员先行自付后，新农合基金方可按规定支付剩余费用。 1001-5000 15% 5001-10000 20% 10001-20000 25% 20001-30000 30% （九）重大疾病医疗保障 将 0-14 岁儿童先天性心脏病、先天性法鲁氏四联症、 14岁先天性心脏病、儿童急性白血病（包括急性淋
16、巴细胞白血病和 10 急性早幼粒白血病）、终末期肾病（血透和腹透）、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 0-14 岁双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入术） 等 23类疾病纳入重大疾病保障范围。 具体补偿办法按省上（琼卫农卫 2012 20 号）的具体 有 关规定执行 。如有特殊，经县合管委同意，可列入重大疾病补偿。 按照省的有关规定，从住院统筹基金中提取一定量资金上缴省新农合管理中心，用于建立大病医疗保险。具体实施办法，按省有关规定执行，各定点医疗机构要积极配合开展工作。 （十）统一床位费报销标准 执行全省统一住院床位费，按 30 元 /床日纳入报销，不足 30元 /床日按实际费用纳入报销。 五、门诊统筹补偿 继续坚持和完善临高县新农合门诊统筹制度。全县门诊统筹基金按比例提取，宏观调控。对定点单位（卫生院片区）实行总额限制，超支不补。对病人实行比例补偿， 封顶结算。双向控制门诊费用不合理增长，力求基金平衡。 1从总筹资金提取 20%，作为全县门诊统筹基金管理。 2门诊统筹基金在县内乡、村两级门诊治疗及县中医院（试点）项目报销使用，以辖区服务参合人数为基数，按当年总筹资的 20%标准计算，综合医疗资源、历年基数、交通、经济水平和控
