1、广东省 家庭医生 式 服务包 指引（ 试行 ） 家庭医生 式 服务是以 （ 全科 ） 医生 （农村地区含乡村医生） 团队为主体 ， 以 基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、 乡镇卫生院、 社区卫生服务站、 村卫生站） 门诊为主要服务场所，以契约 式 服务为特点，以解决居民常见健康问题为目标，以基本医疗服务为基础，融健康问题筛查、人群分类、重点人群追踪 健康 管理为一体的基层医疗卫生服务 模式 。 一、服务对象 辖区 内 常住居民。 二、服务内容 基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、 乡镇卫生院、 社区卫生服务站、 村卫生站） 根据 自身实际情况，结合城乡 居民意愿，从下列服务内容中选取
2、适宜项目与居民签订服务协议，按照协议内容提供 有针对性的 相应服务。 （ 一 ） 预约 。 为 签约 服务对象提供疾病诊疗和健康管理就诊时间、就诊医生的预约服务。 （二）疾病诊治。 为 签约 服务对象提供常见病、多发病的门诊诊疗服务。 （三）转诊转介。 为符合转诊条件的服务对象提供转诊网络内医学专科的转诊、转介建议服务。 （四）家庭病床。 按照省 及地方 的相关文件要求 ，为符合条件的签约对象提供家庭病床服务。 （五）健康 咨询与指导。 1.为 签约 服务对象提供个性化健康咨询和健康指导服务。 2.为重点服务对象 （ 老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、 严重精神障碍 患者 、 残疾 人 等 ）
3、 提供保健计划制订、生活方式指导、用药指导、营养膳食指导 、康复等服 务。 （六）健康评估。 1.为特殊疾病 （ 高血压、糖尿病 、严重精神障碍 等 ） 高危对象每年提供 1 次健康状况评估。 2.根据需要 ， 定期为重点服务对象 （ 老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、 严重精神障碍 患者 、残疾人 等 ） 提供健康危险因素、健康状况 （ 包括儿童的生长发育及营养状况 ）等评 估 和转诊服务 。 （七）健康随访。 1.为孕产妇提供产前保健随访 （ 不少于 3 次 ） 、产后访视（ 2 次，包括新生 儿 访视 ） 等健康随访服务。 2.根据需要，为高危儿童、高危 妊娠 等高危重点服务对象提供定期
4、随访服务。 3.根据危险水平分级，为特殊疾病 （ 高血压、糖尿病、严重精神障碍 等 ） 服务对象提供健康随访服务 （ 每年不少于4 次 ） 。 4.为符合下转条件及指征的康复期患者提供出院后健康随访服务。 （ 八）健康体检（国家基本公共卫生服务项目范畴内的项目免费提供，其外的个性化需求检查按物价收费）。 1.为 0-6 岁 儿童提供健康体检服务。 2.为 65 岁及以上常住老年人每年提供 1 次健康体检服务。 3.为高血压、糖尿病 、严重精神障碍 等特殊疾病服务对象每年提供 1 次健康体检服务。 4.根据需要 ， 为孕 28 周前孕妇提供产前检查服务，为12 周前孕妇提供早孕建册。 （九）预防
5、接种。 1.为适龄儿童提供国家免疫规划疫苗接种 安排 ,为有需求的儿童提供第二类疫苗接种安排 。 2.为有需求的 成人提供含 乙肝 成分 疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗 和麻疹成分疫苗等 接种服务 指引 。 3.根据预防控制传染病的需 要，提供补充免疫和应急免疫接种服务 。 （十）康复保健。 1.为服务对象提供火罐、针灸、刮莎等中医康复适宜技术服务。 2.为儿童、孕产妇、老年人、慢病患者等重点服务对象提供中医保健指导服务。 三、服务路径 （一）服务主体。 家庭医生 式 服务依托 （ 全科 ） 医生团队 （ 以下简称 :团队 ）实现。 （ 全科 ） 医生团队是以 （ 全科 ） 医生为 领头人 ，健康管
6、理有关人员参与，按各自特点进行服务项目的环节分工，以改善被管理者健康状况为目标的 服务团队 。 村卫生站可视为乡镇卫生院的一个全科诊室，在团队技术支撑下共同完成 。 每个 社区卫生服务机构 /乡镇卫生院（含村卫生站） 组建（ 全科 ） 医生团队，每个团队的成员由 （ 全科 ） 医生、社区护士 （作为医生助理） 、公共卫生医师和辅助人员等人员组成 ，农村地区须包括乡村医生 。每个团队确定一名专业水平较高，具有良好沟通、协调和管理能力的 （ 全科 ） 医生作为团队长，负责本团队的工作开展和管理。团队职责分工按照广东省全科团队模式下城乡家庭医生式服务试点团队职责分工指南 （ 试行 ） 执行。 社区卫
7、生服务机构可全员参与，乡镇卫生院除外科等科外，其他人员均可参与。 （二）服务方式。 服务方式以 （ 全科 ） 医生团 队提供的契约式服务为主。居民在就诊活动中，以知情自愿为原则选择 （ 全科 ） 医生 团队 ，并签订服务协议 （含家庭医生式服务联系 卡、 家庭医生式服务 告知书 ） ，与 （ 全科 ） 医生团队建立相对稳定的服务关系。责任 （ 全科 ） 医生负责处理签约居民在门诊服务中发现的问题， 视其具体情况 对其进行检查、诊断、治疗或转诊转介等诊疗工作，并领导团队按契约内容提供后续的跟踪随访、健康指导、康复指引等健康管理服务。 引导签约的服务对象尽量以预约的方式获取服务。 （三）服务流程。
8、 按关于印发广东省城乡家庭医生式服务试点服务流程图（试行）的通知（粤卫办 函 2014 456 号）进行，必须将基本医疗与基本公共卫生服务结合在一个服务流程内统筹完成，不可割裂开展。 1.筛查与分诊。 居民前来 基层医疗机构 就诊，首先由导诊台 （ 或挂号处 ）接诊，导诊台接诊人员负责对就诊居民需求进行初步筛查，对有诊疗服务或健康管理服务需求的，予以登记，主动采集健康相关信息和测量基本健康指标，建立或更新居民健康档案，然后根据需求进行分诊。 已签约的，分诊至其签约的家庭医生式服务团队诊室；未签约的，动员其签约，成为一对一的契约服务关系。 2.就诊 人群分类 。 （ 全科 ） 医 生接诊患者后，
9、严格按照诊疗流程对就诊患者的健康问题进行现场处置，如病史采集、体格检查、辅助检查、疾病诊断和治疗。同时对就诊患者进行人群分类，为重点服务对象主动提供相应的健康管理服务。 （ 1） 对 0-6 岁儿童进行预防接种和健康体检筛查，对未按要求进 行健康管理的，需在问题评估中予以诊断 （ 如未规范预防接种、未规范健康体检 ） ，责任团队定期筛查诊断结果，对 “阳性 “对象予以主动追踪管理 。 （ 2） 对育龄妇女和孕产妇进行早孕筛查和孕期 健康 管理，对未按要求进行健康管理的，需在问题评估中予以 指导并提出指导意见 ，责任团队 定期 跟进 筛查诊断结果，对 “阳性“对象予以主动追踪管理 。 （ 3）
10、对 35岁以上人群进行高血压、糖尿病筛查，首次确诊患者予以建立专案并首次门诊随访 ;复诊患者予以门诊随访 ;高危患者需在问题评估中予以诊断，责任团队定期筛查诊断结果，对 “阳性 “对象予以主动追踪管理 。 （ 4） 对老年人和残疾人 （ 含 严重精神障碍 患者 ） 进行专案和健康随访筛查，首次就诊患者予以建立专案并首次门诊随访 ;复诊患者予以门诊随访。 3.主动健康管理 。 （ 全科 ） 医生团队需主动对责任管理对象进行连续追踪管理，根据居民不同健康 状况和需求，提供追踪管理服务。追踪管理的核心场所为 “健康管理室 ”， “健康管理室 ”主要由专人 值班，一是承担完善当日 （ 全科 ） 医生
11、团队 建立的专案和随访资料，对全科门诊转介的就诊服务对象提供健康教育和行为指导 ;二是 由各团队护理人员（医生助理） 承担本团队责任管理对象的电话随访、预约和资料管理 ;三是为未签约居民提供家庭医生 式 服务相关咨询，并为自愿签约居民完成 家庭医生式服务 签约。 四、服务保障 （一）场所要求指引。 1.社区卫生服务中心 /乡镇卫生院 全科门诊诊室布局、面积、布置等需符合 国家、省相关文件 要 求。 村卫生站按镇村卫生服务一体化管理要求。 2.有条件的 社区卫生服务中心 /乡镇卫生院 需规范设置导诊台 （ 预检分诊台 ） ，导诊台一般设在服务大厅，为开放式服务台，导诊台布局要简单、大方及实用。
12、3.社区卫生服务中心 /乡镇卫生院 需规范设置健康管理室，健康管理室一般设在全科诊 疗区，位于全科诊室和护理工作站之间，空间布局设置合理。 4.有条件的 社区卫生服务中心 /乡镇卫生院 在导诊区域配备自动化健康相关指标测定仪，如自动血压计、自动身高、体重、体重指数 （ BMI） 测量仪。 （二） 制度要求 。 1.探索 建立 （ 全科 ） 医生首诊负责制服务工作制度、全科医生团队工作制度、 （ 全科 ） 医生团队绩效考核及分配制度等核心制度。 2.建立基本医疗卫生服务重点环节工作制度。 3.基本公共服务项目范畴内的服务项目免费，在政府提供的基本公共卫生服务项目之外的创新性、个性化的服务项目（或个性化服务包），允许收费。 五、团队绩效评价指引 家庭医生式服务团队绩效评价指标体系指引见附表，试点阶段供各地参考使用。试点阶段探索家庭医生式服务模式下的团队绩效管理，以团队为基础，团队内人员由团队长按职责分工进行个人的绩效评价。
