1、人口变动情况抽样调查制度 - 1 - （一） 2016 年人口变动情况抽样调查表 本户基本情况 H1户编号 H2户别 H3应在本户登记的人数 1.家庭户 2.集体户 2016 年 10 月 31 日晚居住在本户的人数： 人 户口在本户， 2016 年 10 月31 日晚未居住在本户的人数： 人 H4.本户 2015 年 11 月 1 日至 2016 年 10 月 31 日出生人口 H5. 本户 2015 年 11月 1 日至 2016年 10 月 31 日死亡人口 男 人 女 人 男 人 女 人 H6.住宅 类型 H7. 住房 来源 1.普通 住宅 2.集体 宿舍和工棚 3.工 作地住宿 R1
2、 4.无 住宅 1. 购买新建商品房 2. 购买二手房 3. 购买原公有住房 4. 购买经济适用房、两限房 5. 自建住房 6. 租赁廉租房、公租房 7. 租赁其他住房 8. 其他 根据 中华人民共和国统计法 的规定， 公民有义务提供国家统计调查所需要的情 况；我们对您提供的信息负有保密义务。 表 号： R 101 表 制表机关： 国 家 统 计 局 文 号： 国统字 2016125号 有效期至 ： 2017 年 6 月 - 2 - 本户人口情况 本户第 1 人 每 个人都填报 R1.姓名 R2.与户主关系 R3.性别 R4.出生年月 R5.民族 R6.调查 时点居住地 R7.户口 登记 地
3、0.户主 1.配偶 2.子女 3.父母 4.岳父母 或公婆 5.祖父母 6.媳婿 7.孙子女 8.兄弟姐妹 9.其他 1.男 2.女 年 月 族 1.本调查小区 2.本乡（镇、街道）其他调查小区 3.本县（市、区）其他 乡（镇、街道） 4.其他县（市、区）： _省 (区、市 ) _市 (地 ) _县 (市、区 ) 1.本村（居 ） 委 会 R9 2.其他地 区 ： _省 (区、市 ) _市 (地 ) _县 (市、区 ) _乡（镇、街道） _村（居）委会 3.户口待定 R12 每个人都填报 2015 年 11 月前出生者填报 R8.在 本市居住时间 R9.离开户口登 记地时间 R10.离开户口登
4、记地原因 R11.土 地承包权 R12.一年前常住地 R13.一 年前常住地类型 1. 不满半年 2. 半年及以上 _年 跨地（市）或直辖市人口填报 1.没有离开户口登记 地 R11 2.半年以下 3.半年及以上 _年 0.务工经商 1.工作就业 2.学习培训 3.随同迁移 4.房屋拆迁 5.改善住房 6.寄挂户口 7.婚姻嫁娶 8.为子女上学 9.其他 1.有 2.无 1.本村（居）委会 R14 2.其他地区 _省 (区、市 ) _市 (地 ) _县 (市、区 ) _乡（镇、街道） _村（居）委会 R14若乡级及以下填写不清楚继续填报 R13 港澳台跳填 R14 1.城区 2.城乡结合区 3
5、.镇中心区 4.镇乡结合区 5.特殊区域 6.乡中心区 7.其他村（社区） 2013 年 11月前出生者填报 2001年 11月前出生者填报 R14.是 否 识 字 R15.受教育程度 R16.学业完成情况 R17.上周 工作情况 R18.行业 R19.职业 1.是 2.否 1.未上过学 R17 2.学前教育 3.小学 4.初中 5.普通高中 6.中职 7.大学专科 8.大学本科 9.研究生 1.在校 2.毕业 3.肄业 4.辍学 5.其他 1.在工作 2.在职休假、在职学习培训、临时停工或季节性歇业 3.未做任何工作R20 （填写行业分类代码） _ 20 门类可选 （填写职业分类代码） _
6、7大类可选 - 3 - 结束 2001 年 11 月前出生者填报 1965 年 11 月至 2001年 10 月出生 的妇 女 填 报 R20.参 加 社会 养老保险 情况 R21. 参加社会医疗 保险情况 R22. 婚姻状 况 R23. 2015 年 11 月 1 日至 2016 年 10 月31 日 生育情况 1.城镇 职工基本养老保险 2.城镇（乡 ） 居 民社会养老保险 3.新 型农村社会养老保险 4.机 关事业单位养老保险 5.未 参加以上四种社会养老保险 1.职工 基本医疗保险 2.城镇 （ 乡 ） 居 民基本医疗保险 3.新 型农村合作医疗 4.公 费医疗 5.未 参加以上四种基
7、本医疗保险 1.未 婚 （结束 ） 2.有 配偶 3.离婚（结束 ） 4.丧偶（结束 ） 1.未 生育 2.有 生育 生育 月份： _月 婴 儿性别： 1.男 2.女 属于第 _孩 （ 12 个 月内生育两个以上孩子的第二个孩子的状况） 生育 月份： _月 婴 儿性别： 1.男 2.女 1965 年 11 月至 2001 年 10 月出生 的妇 女 填 报 R24.夫妇 为独生子女情况 R25.理想 孩子数 R26.存 活子女数 R27.现在是否已怀孕 1.双独 2.单独，女方为独生子女 3.单独，男方为独生子女 4.均非独生子女 1 0 2 1个 3 2个 4 3个 5 4个及以上 1 0
8、2 1个男 孩 3 1个女孩 4 2个（结束） 5 3个及以上（结束 ） 1是 预产期： _月 2否 R28.有 6 岁以 下孩子，谁来照看（可 选 两 项） R29.符合 生育两 孩时间 R30.是 否打算生育二孩 R31不 想生二孩 的 原因 （可 选 三 项） 1双方父母 2保姆 3亲戚 4自己 5其他 1.单独两孩政策前 2.单独两孩政策后 3.全面两孩政策后 1打算 R32 2不打算 3没想好（结束） 1养育成本高，经济压力大 2孩子没人带 3无时间无 精力 4担心工作或发展受到影响 5身体状况欠佳 6年龄过大，生育风险高 或不能生育 7长子（女）的意见 8希望生活更加轻松自由 9其
9、他 第 一选择 _第 二选择 _第 三选择 _ R32.打算生育 二孩 时间 R33.希望二 孩 的性别 R34.想生 二孩 的 原因 （可 选 三 项） R35.生育 二孩 您 更关注 （可 选 三 项） 1一 年内 2两 年内 3三 年内 4 2020 年及 以后 5未 计划 1男 孩 2女 孩 3都 可以 1一 个孩子太 孤单 2独 生子女难教育 3长 辈希望生育二孩 4希望 儿女双全 5多 个孩子 养老 多个保障 6长 子（ 女 ） 的 意见 7受 亲戚朋友生二孩 影响 8其他 1日 常生活开支 2孩子教育 3孩子医疗 4买房 需求 5精力消耗 6家 务 7工 作或发展 8生活 自由
10、9其他 第 一选择 _第 二选择 _第 三选择 _ 第 一选择 _第 二选择 _第 三选择 _ 人口变动情况抽样调查制度 - 4 - （二）死亡人口调查表 （ 2015 年 11 月 1 日至 2016 年 10 月 31 日死亡的人登记） 地址 : 县（市、区 ） 乡（镇、街道 ） 村（居）委会 调查小区 S1户编号 S2姓名 S3性别 S4出生年月 S5死亡月份 1.男 2.女 年 月 月 1.男 2.女 年 月 月 1.男 2.女 年 月 月 1.男 2.女 年 月 月 1.男 2.女 年 月 月 1.男 2.女 年 月 月 调查员（签字）： 表 号： R 102 表 制表机关： 国 家
11、 统 计 局 文 号： 国统字 2016125 号 有效期至 ： 2017 年 6 月 人口变动情况抽样调查制度 - 5 - （三） 2016 年人口 调查 村、居委会（社区）基本情况表 地址码 ： 地址： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会 C1. 常住人口数 C2. 户籍人口数 C3.2014 年常住人口数 其中：少数民族人口 人 人 人 人 C4. 离开户口登记地半年以上的外来人口 C5.外出半年以上人口 其中：跨省 其中：跨省 人 人 人 人 村、居委会（社区）负责人： 填表人： 填报日期： 2016 年 月 日 说明： 1. 本表 中项目 除 C3 外，均填写最 新（ 若没
12、有 ， 可填 2015 年） 数据。 2. C10.集体户人数包括社区内集体居住在学校、工地、工厂、敬老院等的人口数。 3. 本表根据村、居委会（社区）日常行政记录掌握的情况推算填写。 4. 本表由村、居委会（社区）工作人员填报 。 2015.11.1-2016.10.31 C8.目前怀孕人数 C9.家庭户人数 C6.出生人口 C7.死亡人口 人 人 人 人 C10. 集体户人数 C11.是否有集体宿舍集中区域 集体宿舍人数占常住人口比例 人 1.大学生集体宿舍 2.高中生集体宿舍 3.功能区员工集体宿舍 4.其他 5.无 C12 1.0-20% 2.20%-40% 3.40%-60% 4.6
13、0%及以上 C12.农林牧渔业从业人员占从业人员比例 C13.主要饮用水来源 C14.市政排水 （生活污水）情况 C15.生活垃圾处理系统 1.0-30% 2.30%-50% 3.50%-70% 4.70%-90% 5.90%以上 1.经过市政净化设施统一处理的自来水 2.受保护的井水和泉水 3.不受保护的井水和泉水 4.江河湖泊水 5.其他 1.与市政联网的污水处理系统 2.社区自建的明（暗）沟排水（经处理） 3.社区自建的明（暗）沟排水（未经处理） 4.其他 1.运送到市政垃圾处理站或转运站 2.简单掩埋或焚烧处理 3.其他 表 号： R 103 表 制表机关： 国 家 统 计 局 文 号
14、： 国统字 2016125号 有效期至 ： 2017 年 6 月 人口变动情况抽样调查制度 - 6 - 户主姓名底册式样 地址： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会 调查小区 户编号 本户住址 户主姓名 摸底时居住在本户人数 本户户籍人口中 2015 年 11 月 1日至 2016 年 10月 31日 备注 户口在本调查小区人数 户口不在本调查小区，离开户口登记地不满半年 人数 户口不在本调查小区，离开户口登记地半年以上 人数 户口待定人数 其中 :户口 登记地在省外 人数 离开本调查小区不满半年人数 离开本调查小区半年以上人数 出生 人数 死亡 人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 说明： 1. 备注栏中可以注明本户 是否 外来人口户、 预约 入户登记 时间 、 联系电话 等情况。 2.（ 4） =（ 5） +（ 6） +（ 7） +（ 9） 。
