1、 1 2017澳門青年 人才 上海學習實踐計劃 申 請 表 姓名 (中文 ) (英文 ) (以身份證為 準 ) 出生日期 年 月 日 性別 男 女 身份證號 證件類別 回鄉證 護照 證件號碼 有效日期 移動電話 電郵 聯絡地址 語言能力 (請以 A-良好 B-普通 C-略懂 表示 ) 普通話 英語 葡語 健康狀況 (如有以下情況，請列明詳情 ) 食物敏感 有 沒有 詳情 藥物敏感 有 沒有 詳情 嚴重疾病 有 沒有 詳情 緊急聯絡人 關係 聯繋 電話 日間： 夜間： 保險受益人 學歷背景 (從中學開始填寫 ) 時間 學校名稱 科系 2 工作背景 時間 工作機構 職位 所獲獎項 (學習及工作期間
2、 ) 所獲獎項 頒發機構 時間 有何特長 組織領導 寫作 演講司儀 文藝 其他： 閣下是否願意擔任學員小組幹事 ? 願意 不願意 聲明 本表格內所提供的個人資料會用作舉辦 “2017澳門青年人才上海學習實踐計劃 ”活動 安排、 宣傳、購買保險及審計 的目的；根據法律規定或當事人同意而予以通告資料的實體為資料的接受者。當事人有權根據個人資料保護法第 11條的規定，以書面方式向本會要求查閱、更正或更新其個人資料。 1. 本人謹此聲明，本人保證在表格內呈報的資料是最新及準確的。 2. 本人明白及同意授權澳門基金會查核本人之學歷資格 。 3. 本人明白及同意 上述個人資料收集聲明之內容。 申請人簽名 (須與身份證相符 ) 日期： 年 月 日
