1、合肥工业大学学生自主实习申请表姓 名 学 号 学 院专业班级 联系电话实习时间 周 起止日期名称地址实习单位信息 单位指导教师 联系电话姓名 关系 手 机学生家长 地址 电 话申请原因及承诺申请原因：1已联系好实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。个人承诺：1严格遵守国家法律法规，保证在自主实习期间，按合肥工业大学大学生手册的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。2保证按时完成实习各项教学要求和内容，实习结束后及时返校，提交实习周记和实习报告；3因实习需要在外
2、住宿，将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生；4.在单位实习期间，不按实习单位安全规程违规操作，造成一切后果由学生本人承担。学生签名： 年 月 日家长意见同意子女到单位进行自主实习。家长签名： 年 月 日实习单位接收意见我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日系 主 任意 见系主任（签章）： 年 月 日学院意见教学副院长（签章）： 年 月 日备注说明：1本申请一式两份正反面打印，一份交系主任，做好登记工作，一份留存所在学院备案。2外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意本人自主实习”，由此产生的责任由个人承担。3学生必须按学院的要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则按实习不合格处理。
