1、基本公共卫生培训教案居民建档完成年度目标:各村建档率达村总人口的 95%以上 ，完善历史档案的补充与更新，加快新建档案进度，方式：入户或门诊建档，数据要真实可靠，具备逻辑性，提高建档质量，妥善保存档案，及时更新和建立完整建档台账【服务对象】辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。健康教育一、服务对象辖区内居民。二、服务内容（一）健康教育内容1、宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2、对青少年、妇女、老年人、残疾人、06 岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。
2、3、开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4、开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。5、开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6、开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）服务形式及要求 1、提供健康教育资料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在村卫生室、社区
3、卫生服务中心的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2）播放音像资料音像资料包括录像带、VCD、DVD 等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每年播放音像资料不少于 6 种。2、设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心宣传栏不少于 2 个，村卫生室宣传栏不少于 1 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面 1.51.6 米高。每个机构每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传
4、栏内容。3.开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。社区卫生服务中心每年至少开展 9 次公众健康咨询活动。4、举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。社区卫生服务中心每月至少举办 1 次健康知识讲座，村卫生室每两个月至少举办 1 次健康知识讲座。5、开展个体化健康教育村卫生室在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。二、服务内容老年人健康管理服务规范一、服务对象
5、辖区内 65 岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括空腹血糖、和 B 超，心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1、对发现已确诊的原发
6、性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4、告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次
7、健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导四、考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。2、对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血 压 升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血
8、压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒 张压110mmHg ；意 识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急
9、转诊者，乡村卫生室、社区卫生服务中心应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140 且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压 90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换
10、或增加不同类的降压药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表
11、。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）村卫生室、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六
12、）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg ；有意 识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲
13、减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分 钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检
