1、第 1 页 共 17 页仲卫字【2018】8 号关于印发大仲村镇严重精神障碍患者管理实施方案的通知政府综治办、各村委会、院各科室、各卫生室：为落实基本公共卫生服务实施方案以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部重性精神疾病监管治疗项目办法和重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案等国家法律法规、政策和有关文件要求，结合我镇实际，特制订本方案，现将大仲村镇严重精神障碍患者管理实施方案印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。二 0 一八年一月十三日第 2 页 共 17 页大仲村镇严重精神障碍患者管理实施
2、方案一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社
3、会功能情况、用药情况及各项实第 3 页 共 17 页验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级。0 级：无符合以下 1-5 级中的任何行为。1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀） 。5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分
4、类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、第 4 页 共 17 页自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方
5、案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访。3.病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、
6、服务要求（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与综治、公安部门加强联系，及时为辖区内新发现第 5 页 共 17 页的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100。严重精神障碍患者管理工作附件明细附件 1：严重精神障碍患者管理制度附件 2：大仲村镇精神卫
7、生综合管理小组附件 3：严重精神障碍患者防治知识培训计划附件 4：严重精神障碍患者信息收集与报告管理工作制度附件 5：严重精神障碍患者排查工作制度附件 6：严重精神障碍患者随访工作制度第 6 页 共 17 页附件 7：严重精神障碍患者防治工作制度附件 8：严重精神障碍患者档案资料管理制度附件 9：严重精神障碍患者管理服务流程附件 1：严重精神障碍患者管理制度 第 7 页 共 17 页1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（镇、乡、监护人） ，制定工作计划，定期召开例会、培训。 2、开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关
8、报表上报至卫生局及疾控中心。3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。 4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。 5、建立随访制度。定期随访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。 6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。 7、患者就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。 8、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。第 8 页 共 17 页附件 2：大仲村镇精神
9、卫生工作综合管理小组组 长：XXX 大仲村镇中心卫生院院长副组长：XXX 大仲村镇政府综治办主任XXX 大仲村镇中心卫生院副院长XXX 大仲村镇中心卫生院副院长成 员：XXX 大仲村镇中心卫生院办公室主任XXX 大仲村镇中心卫生院公卫科长XXX 大仲村镇中心卫生院医政科长XXX 大仲村镇中心卫生院总护士长 XXX 大仲村镇中心卫生院疾控科长 综合管理小组下设办公室，办公室设在大仲村镇中心卫生院疾控科，承担精神卫生日常及与政府综治办协调工作，办公室主任由 XXX 主任兼任，成员：XXX 、XXX 、XXX 、XXX 。各职能部门、科室、卫生室、村委会的工作职责：疾控科：全面负责本辖区常住人口及流
10、动人口精神卫生宣传、管理、服务工作，牵头建立由多部门参与的精神卫生综合管理小组，组织开展预防精神障碍发生，促进精神障第 9 页 共 17 页碍患者康复等工作。开展各类宣传活动，普及精神、心理健康知识，营造崇尚精神、心理健康的社会氛围。综治办：牵头协调加强对辖区内严重精神障碍患者，特别是有肇事肇祸倾向人员的不稳定因素的排摸和稳控，及时督促各相关村委会、单位落实应急处置和善后调处工作，确保管控到位。辖区各卫生室：一是负责为在册同意纳入社区随访服务网络的患者提供随访、康复指导服务，并为其建立健康档案；二是为村委提供精神卫生专业技术支持并开展相关业务培训；三是协助公安做好患者应急处置工作并提供相应的医
11、疗服务。各村委会：成立患者关爱帮扶小组，负责困难精神病患者及其家庭的救助工作；做好无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人的精神疾病患者的收治救助工作；对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，会同相关部门，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。配备专兼职精防人员，配合做好对本辖区常住人口及流动人员排摸工作，制定精神病人定期联络制度，与家访医生做好定期上门服务访视工作。对病情不稳定者实施个案管理。第 10 页 共 17 页附件 3：严重精神障碍患者防治知识培训计划一、培训目标1.提高相关单位和项目工作人员的认识、以利于加强领导、科学组织、精心安排项目进展。2.掌握项目组织实施、严重精神疾病的评估、治疗、随访、管理和资料收集整理的方法。3.掌握肇事肇祸病人管理知识和技术。4.掌握项目涉及到的相关程序、表格填写等内容。二、培训方法采用集中授课、书面资料发给自学形式、讨论交流互动形式、闭卷考试形式。
