2015-2-肿瘤放射治疗学.ppt

,,,,,,,,,,肺癌的放射治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院放疗科 邢丽娜,,核武器（nuclear weapon）,核子武器或原子武器，利用核反应的光热辐射、电磁脉冲、冲击波和感生放射性造成杀伤和破坏作用，以及造成大面积放射性污染，阻止对方军事行动以达到战略目的的大杀伤力武器的总称。 包括裂变武器（第一代核武，通常称为原子弹）和聚变武器（亦称为氢弹，分为两级及三级式），亦有些还在武器内部放入具有感生放射的轻元素，以增大辐射强度扩大污染，或加强中子放射以杀伤人员（如中子弹）。,?,恶 性 肿 瘤,治 疗 方 法,放射中的若干问题,,第二节 放射治疗,适应症与禁忌症,放疗种类,临床放射治疗学各论,放疗的历史,,,,基本概念,基本概念,放射肿瘤学,,关于肿瘤的病因、 治疗和预防知识的， 涉及使用放射治 疗设备进行治疗的， 具有特殊专长 的一门医学学科。,特殊专长,放射物理学 放射生物学 肿瘤学 病理学 医学影像学 以他临床医学,基本概念,放射治疗 radiotherapy,,使用放射线治疗 恶性肿瘤 {偶有良性病}的 一种 临床治疗手段， 是肿瘤治疗的 三大手段之一。,放射肿瘤学的历史,1895年 Roentgen发现X线 1896年 Becguerel发现镭，1898年Curie夫妇分离出了镭， 并首次提出“放射性”的概念 1899年 X线治疗皮肤癌，1902年首例患者治疗成功 1920年 200kv级的x线治疗机诞生，1922年Coutard和 Hautant用x线治愈了晚期喉癌并未出现并发症， 从而确立了放射治疗的临床地位,肿瘤放射治疗学 历史,20世纪50年代初 Johns成功研制60Co治疗机，标志着“千伏时代”的结束和“兆伏时代”的开始，改变了X线治疗机只能治疗比较表浅肿瘤的状况，放射治疗适应症进一步扩大，治疗效果也明显提高，鼻咽癌5年生存率从20％-25％提高到40％-50％，扁桃体癌的5年生存率从20％-30％提高到40％-50％,肿瘤放射治疗学 历史,1955年 Kaplan在斯坦福大学安装了直线加速器 20世纪70年代以来，随着电子技术和计算机技术的发展，模拟机、CT、MRl、治疗计划系统相继问世，放疗进入了崭新的历史时期 同时，后装治疗的范围不断扩展，由最初的舌癌、宫颈癌治疗扩展到鼻咽癌、喉癌、支气管肺癌治疗等,肿瘤放射治疗学 历史,l968年 Leksell 发明γ刀 1985年 Larsson和 Kolombo发明了X刀 20世纪90年代 适形调强放射治疗的出现，使得射线剂量的分布能够在三维方向上和靶体积的形状一致，最大限度地提高了靶区剂量，同时最大限度地降低了周围正常组织受照体积和剂量，使放射治疗更加精准、精确。 适形调强放疗是本世纪放射治疗的一场革命，是2l世纪放射治疗学的发展方向,肿瘤放射治疗学 历史,放射生物学和放射物理学的发展平行存在 1898年 放射线生物学效应即有描述 1906年 Bergorin 提出细胞、组织放射敏感性问题，即细胞和组织的放射敏感性与其分裂活动成正比，而与其分化程度成反比 放射损伤出现 Curie夫人血液病，Becguerel把铀放在口袋里使该处皮肤烧伤,肿瘤放射治疗学 历史,1928年 第二届国际放射学会议明确规定了放射剂量的单位为伦琴，使放射治疗进一步科学化、规范化 1930年 Patson和Parker建立了曼彻斯特系统，描述了组织间插植剂量分布规律，推动了后装放疗发展 1934年 Coutard报道了沿用至今的外照射剂量分割方式,肿瘤放射治疗学 历史,1953年 Howard和Pelc使用放射自显影技术揭示了细胞增殖周期；同年Gray对氧效应进行了描述，阐明乏氧可增加细胞放射抵抗力 1959年 Elkind和Sufron发现哺乳动物细胞具有从亚致死性放射损伤中恢复的能力，对抗损伤有重要意义 20世纪60-80年代，withers等系统提出放疗的生物因素(4R)，即细胞放射损伤的修复、组织细胞的再增殖、肿瘤乏氧细胞的再氧合和细胞周期时相的再分布,肿瘤放射治疗学 历史,1920 北平协和医院安装了浅层X线治疗机 1923 上海法国医院有了200kV深层X线治疗机，协和医院有了 500mg镭及放射性氡发生器 1927 北平协和医院放射科聘用美藉放射物理师，我国第一次 有了专业放射物理师 1932 梁铎教授在北大附院建立了放射治疗科 1949 北京、上海、广州及沈阳等地拥有放射治疗设备,肿瘤放射治疗学 历史,,1986 中华放射肿瘤学会在西安成立，出版《中华放射肿瘤学杂志》，全国拥有放射治疗的医院264家，专业医务人员4679人，电子直线加速器71台，钴60远距离治疗机224台 2001 全国拥有放射治疗的医院715家，电子直线加速器542台，钴60远距离治疗机454台 目前 我国能制造中低能电子直线加速器、钴60远距离治疗机，模拟定位机、后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等,肿瘤放射治疗,1902,1950’s,1960’s,目前,X线治疗皮肤癌,60Co治疗机,医用加速器,三维适形调强放疗,放射治疗的地位,WHO,45%,22%,18%,5%,放射治疗设备,放射物理学 放射源,放射性同位素：α、β、γ射线 常用设备：钴60治疗机，銥192、铯137后装机 X线治疗机和各类加速器：X线、 β射线 常用设备：直线加速器 各类加速器：质于束、中子束、负π介子束以及其他重粒子束等。常用设备：快中子治疗机,放射治疗模拟定位机,模拟定位机功能,提供有关肿瘤和重要 器官的影响信息,用于治疗方案的验证 和模拟,,,放射生物学 生物效应,直接作用 直接和细胞关键的靶起作用，靶的原子被电离或激发从而启动生物学改变，DNA分子单链断裂、双链断裂。高LET射线以直接作用为主。 间接作用 水分子电离产生自由基，H+，OH-, 自由基与生物大分子相互作用，再作用于DNA链，引起DNA链的损伤。低LET射线对生物体的作用以间接作用为主。,照射方式,外照射,内照射,external irradiation,internal irradiation,将放射源在距离人体一定距离下对病灶进行治疗，它利用大型医疗设备如医用直线加速器、60钴治疗机或者X线治疗机产生的高能X线、γ射线及电子束等。,外照射,将放射源密封，直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内，如鼻、咽、食管、宫颈等部位进行照射，叫组织间放疗，和腔内放疗，又称近距离治疗。,内照射,放疗适应症与禁忌症,适应证,适应证,根据肿瘤细胞的敏感性、 放射治疗目的、 和放射治疗方法的不同 将放疗的适应症 分为5个方面。,第一方面,①放射高度敏感肿瘤,②放射中度敏感肿瘤,③放射低度敏感肿瘤,④放射不敏感肿瘤,高度 敏感,恶性淋巴瘤,髓母细胞瘤,精原细胞瘤,小细胞肺癌,特点,,恶性程度高 发展快 易出现远处转移 需与化疗并用,中度 敏感,特点,,发展相对较慢 出现转移较晚 放疗疗效较好,低度 敏感,特点,,需要高剂量照射 适形放疗 可取得较好疗效,不敏感,,来源于间叶 组织肉瘤,特点,,放疗仅作为手术 辅助治疗 或转移复发后 姑息治疗,第 二 方 面,肿瘤局部切除术后器官 完整性和功能保全的治疗,这是较新的，非常活跃 的领域，放疗在取得 根治性疗效的同时 保留了器官的 完整性和功能,第 三 方 面,放射治疗与根治 手术的综合治疗,姑息放疗,第 四 方 面,第 五 方 面,某些良性疾病的治疗,禁忌证,全身情况,肿瘤情况,放疗情况,曾做过放疗，皮肤 或局部组织器官 受到严重损害， 不允许再行放疗,放疗种类,放疗种类,根治性放疗,给予肿瘤 致死剂量的照射 使病变在治疗区 域内永久消除， 达到临床治愈的效果,根治性放疗 条件,姑息性放疗,,对病期较晚、临床 治愈较困难的病人。 为了减轻痛苦， 缓解症状，延长生存 期而进行的一种治疗,姑息性放 疗目的,,减轻痛苦， 缓解症状， 延长生存期； 若不能延长生命， 但可暂时抑制肿 瘤生长； 通过简单的治疗， 减轻病人心理负担。,姑息性放疗 两种情况,高姑息放疗,低姑息放疗,肿瘤范围广而一 般状况较好的病人， 给与较高剂量放疗， 达到较好疗效,一般状况较差的病人， 给与较低剂量放疗， 达到缓解症状， 减轻痛苦、止痛止血 缓解梗阻。,术前放疗,抑制肿瘤 细胞活性,1,防止术中肿 瘤细胞种 植和播散,2,使肿瘤缩小,,便于 切除,3、4,控制肿瘤周 围微小病灶、 转移淋巴结,,提高切 除率,消除肿 瘤伴有 的炎症 和溃疡,,减轻症状， 改善病人 状态，为手 术做好准备,术前放疗 适应症,肿瘤部位深,1,瘤体较大,3,肿瘤向周围浸 润粘连明显,4,单纯手术 切除有困难,局部有多个淋巴 结转移,,手术很难 彻底切除,2,5,术前放疗 剂量,低剂量 短时间 放疗剂量 15－20Gy/3-10天,,中等剂 量常规 放疗剂量 30－40Gy 3-4周,,高剂量 常规 放疗剂量 50－60Gy/5-6周,术 中 放 疗,优 点,,术中可以充分暴露肿瘤， 在直视下确定照射范围，准确性高。 可以把肿瘤以外组织器官 机械性推置到照射筒之外， 减少腹部外照射 常出现的放射反应； 一次性大剂量照射生物效应 高且缩短了整个疗程,术 中 放 疗,缺 点,,1、因术中放疗是一次性 照射决定最适合的 照射剂量比较困难； 2、失去了常规放疗分次 照射的生物学优势,术后放疗 适应证,手术后 因肿瘤与重要器官粘连切 除不彻底,病理证实 切缘阳性,转移淋巴结 清扫不彻底,根治性 手术后复发 高危病人辅助治疗,保留器 官和功能的局部 肿瘤切除手术后 的根治性放射治疗,放射反应,皮肤 反应及 处理,干性反应,湿性反应,全皮坏死,皮肤红斑 色素沉着 皮肤脱屑 表皮脱落,表 现,处 理,出现水泡水泡增大 破裂流处渗出液,皮肤全层 细胞坏死 永久不愈的 溃疡或坏死,皮肤清洁干燥， 不涂有刺激的药物。 穿柔软衣物。,中止放疗。皮肤暴露， 无衣物摩擦。 涂vitaminiB12药物。,治疗困难 不影响功能，不作治疗。 影响功能，切除坏死组织， 修补术。,适形放疗,一种高科技放射治疗技术,更好的适形性  关键脏器(OAR)的剂量 容许  整个靶体积的剂量 对某些区域实行非均匀照射,？？？,如何画靶区， 画什么， 画多少,?????,三维适形放疗,通过调整照射野形态、角度及 照射野权重， 使得高剂量区分布的形状在三维方向上 与病变形状相一致。,1.非小细胞肺癌 放射治疗方法,布野方法,,,横断,,,横断,,,,横状断,,,,横状断,课堂小结,,,基本知识与概念,,适应症与禁忌症,,放疗种类,,放疗的历史,,,,临床放射治疗,思 考 题,肿瘤放射治疗概念 放射治疗的原则？ 放射治疗的形式？ 放射治疗适应症与禁忌症。,肿瘤的放射治疗过程 肿瘤性质和范围的确定 治疗决策 计划设计 计划验证 计划实施 随诊观察,放射治疗过程 临床检查及诊断 确定治疗目的 放射肿瘤医师 制作病人固定装置与身体轮廓 模拟机技师 模拟机下拍片或CT模拟 模拟机技师 确定靶区体积 确定肿瘤体积及剂量 放射肿瘤医师 确定危险器官及剂量 治疗计划 设计照射野并计算选择最佳方案 放射物理师 制作铅挡块 模室技师 确定治疗计划 放射肿瘤医师 放射物理师 模拟治疗计划 放射肿瘤医师 模拟机技师 签字 放射肿瘤医师 放射物理师 治疗 第一次治疗 摆位 放射肿瘤医师 放射物理师 放射治疗技师 摄验证片 放射治疗技师 放射肿瘤医师 每周拍验证片 放射治疗技师 放射肿瘤医师 每周核对治疗单 放射肿瘤医师 放射物理师 每周检查病人（必要时更改治疗计划） 放射肿瘤医师 治疗结束时进行总结 放射肿瘤医师 随诊 放射肿瘤医师,,,谢谢！,放射治疗反应,,放射性食管炎,放射性肺病,胸骨后异 物感、烧灼感、吞咽困难 伴吞咽疼痛,干咳及胸闷，若严重 或并有感染则症状加剧， 出现咳嗽、咳痰、发烧、端 坐呼吸、甚至呼吸窘迫等症 状，此时应暂停放疗,,,放射治疗反应,放射性心脏炎,心电S-T段改变、心肌收 缩力减弱及血压变化,放射性脊髓炎,晚期反应脊髓的横贯性 损害，多影响下肢，表现 为下肢的麻木，重者出 现受损平面以下的瘫痪,,,