1、劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴定依据 （国标伤残等级或劳社部发 2002 年 8 号文 条款 ，无条款的说明理由 ） ： 1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2、 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食； d)穿衣、洗漱； b)翻身； e)自主行动。 c)大、小便 ； 3、 配置辅助器具确认 经鉴定 。 4、 因病丧失劳动能力鉴定程度 经鉴定符合 。 专家 1： 专家 4： 专家 2： 专家 5： 专家 3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具 确认 。 因病符合 丧失劳动能力 。 审核人签名 (印章）： 年
2、月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存） 类别： 江 西 省 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 （工伤、因病鉴定通用） 用人单位： 职工姓名： 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示 ：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、工伤认定决定书原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照 医疗机构病历管理 有关规定 复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、 工伤 职工的居民身份证或者 社会保障卡等 其 他 有效
3、身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或 者 复查）鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔 ， 字迹工整。 2、 申请人只需 要 填写劳动能力鉴定申请表第一页， 请准确填写各项信息。 3、如有疑问 ， 请咨询有关工作人员。 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 职工信息栏 职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址 : 邮编 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址 : 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在内 打单项选择） 1、初次鉴定 （伤残、护理） ； 2、再次鉴定 （伤残、护理）； 3、复查鉴定（伤残、护理） ； 4、配置 辅助器具 确认，申请配置项目 ； 5、 因病 鉴定 ； 申请主体（请在内打单项选择） 1、用人单位； 2、 职工或其近亲属； 3、社 会保险 经办机构。 申请人签名或盖章 ： 年 月 日 申请 单位 盖 章 ： 年 月 日
