1、 广东省职业健康检查机构审批申请表 申 请 机 构 名 称 ： 主 管 部 门 名 称 ： 申请日期 ： 广东省卫生厅制 二三年十一月 广东省职业健康检查机构审批申请表 机 构 名 称 地址 邮 政 编 码 传真 E-mail 法定代表人 职务 电话 联系人 职务 电话 申 请 类 别 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ） （请在 相应 的 括号内打 “ ” ） 申 请 项 目 1 接触有害化学因素 人员 职业健康检查 （ ） 2 粉尘作业人员 职业 健康检查 （ ） 3 接触物理因素人员职业健康检查 （ ） 4 接触生物 因素人员职业健康检查 （ ） 5 放射工作人员职业健康检查
2、 （ ） 原批准项目 变 更 申 请 内容 所 附 资 料 清 单 1、 法人资格证明材料（复印件）； （ ） 2、 医疗机构执业许可证（复印件）； （ ） 3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表；（ ） 4、 职业健康检查技术人员培训证； （ ） 5、 职业健康检查仪器、设备清单； （ ） 6、 职业健康检查质量 管理 体系文件 ； （ ） 7、 作业指导书目录 （ ） 8、 职业健康检查典型报告（ 个体与总结 报告 各 2 份）（ ） 9、 其他有关资料（详细列出） （ ） 广东省职业健康检查机构审批申请表 申请理由： 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称 /务 科室 从事 专业 工作 年限 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 （新申请 、 扩项 申请 者 须填写 ） 地级以上市卫生行政部门审核意见： 签章： 年 月 日 评审组意见： 评审办公室意见： 广东省职业病防治院（代章） 年 月 日 省卫生行政部门意见： 签章 年 月 日
