1、第 1 页 广西医科大学 2017 年优秀博士研究生海外交流项目申请书 基 本 信 息 学 号 姓 名 性别 出生日期 yyyy-mm-dd 联系方式 手机： Email： 年级 博士 年级 所在 二级学院 所在学科 （专业） 导师姓名 预计毕业时间 yyyy 年 mm 月 导师 职称 导师获得博导 时间 外语 水平 考试种类 有 效 期 yyyy-mm-dd 至yyyy-mm-dd 分数 申请 研修 情况 研修 国别 留学单 位名称 中文： 英文： 研修 专业 中文： 英文： 期 限 月 研修 单位 世界排名 2016-2017 泰晤士报世界大学排名第 名 不在 2016-2017 泰晤士报
2、世界大学排名内 科研机构，无排名 留学专业 世界排名 排名参考依据 （以 2016 QS或 US News排名为准） 双方（含导师）合作情况 学科 /专业合作关系： （情况简述） 导师合作并推荐： （情况简述） 自行联系外方学校，无合作关系 计划留学出国日期 博士课题研究方向 留学期间研究内容 国内 接受 高等 教育 经历 学习阶段 起止时间 学校 /单位名称 专业 本科阶段 硕士阶段 博士阶段 第 2 页 国内 工作 经历 起止时间 单位名称 工作内容 技术职务 /级别 行政职务 境外 学习 工作 经历 起止时间 学校 /单位名称 在外身份 学习 /从事专业 使用语言 主 要 学 术 成 果
3、 著 作 / 论 文 题目 发表时间 刊物名称 期 /卷 /页 收录情况 排名 yyyy 专 利 名称 批准时间 专利受理号 专利授权号 排名 yyyy 承 担 或 参 与 科 研 项 目 名称 起止时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 yyyy-yyyy 获 得 奖 励 名称 时间 等级 授奖部门 排名 yyyy 第 3 页 主要学术成果摘要介绍： （主要包括 著作 /论文摘要介绍、专利和承担或参与科研项目相关概述。 ） 1.最近 5 年曾发表过的主要著作、论文 (包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序 )， 中文填写；但著作 /论文等题目为外文的，用外文表示即可。 2.
4、曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 (请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件 )。 3000 字以内。 第 4 页 研修计划： （ 中文填写， 1000-3000 字） 拟留学专业（研究课题）在国内外研究情况及水平； 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系）； 达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明； 出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间； 学成回国后的工作 /学习计划。 第 5 页
5、 国 外 导 师 情 况 导师姓名 （英文） 性别 专业技术职称 职务 在其国内或国际知名组织中 任职情况 个人简介： （主要包括工作经历、研究领域；近 5 年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。除出版的著作、发表的论文名称及相关发表信息可用英文填写外，其他内容 中文填写， 1000 字以内。） 第 6 页 申请人保证 本人承诺上述信息及所提供的其他申请材料均真实、准确。 如 获广西医科大学 2017 年优秀博士研究生海外交流项目资助 ，本人保证遵守各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回 国服务。 申请人（签字）： 年 月 日 导师意见： （ 请写出对被推荐者的评语，包括 1、 思想品德、道德修养 、业务能力、外语水平、科研能力的评价； 2、业绩是否真实可靠、研修计划是否可行评价； 3、是否同意推荐出国研修。 ） 导师（签字）： 年 月 日 所在学院（系）推荐意见： （包括申请人的学习、工作情况、学术、业务水平和发展潜力；外语水平；综合素质与身心健康状况；赴国外培养的必要性；回国后的使用计划等） 院（系） 研究生培养 负责人（签字）： （院系公章） 年 月 日 学校审核 意见 经评审获得“广西医科大学 2018 年优秀博士研究生海外交流项目”资助同意研究生出国研修。 学校（公章） 年 月 日 第 7 页
