1、编 号 ：市 政 工 程 竣 工 验 收 备 案表工 程 名 称 ： 建 设 单 位 ： 日 期 ： 年 月 日工 程 竣 工 验 收 备 案 表工 程 名 称工 程 地 址工 程 规 模 工 程 类 别结 构 类 型 规 划 许 可 证 号施 工 许 可证 号 监 督 注 册 号单 位 名 称 负 责 人 联 系 电 话建 设 单 位勘 察 单 位设 计 单 位施 工 单 位监 理 单 位监 督 部 门本 工 程 已 按 国 务 院 建 设 工 程 质 量 管 理 条 例 第 十 六 条 和 建 设 部 房 屋 建 设 工 程 和 市政 基 础 设 施 工 程 竣 工 验 收 暂 行 规 定
2、 进 行 了 竣 工 验 收 ，验 收 合 格 ，备 案 文 件 齐 全 。现 报 送备 案 。建 设 单 位 （公 章 ）负 责 人 报 送 时 间 年 月 日勘 察单 位意 见单 位 （项 目 ）负 责 人 ： 年 月 日 （公 章 ）设 计单 位意 见单 位 （项 目 ）负 责 人 ： 年 月 日 （公 章 ）施 工单 位意 见 单 位 （项 目 ）负 责 人 ： 年 月 日 （公 章 ）监 理单 位意 见 单 位 （项 目 ）负 责 人 ： 年 月 日 （公 章 ）竣工验收意见建 设单 位意 见 单 位 （项 目 ）负 责 人 ： 年 月 日 （公 章 ）内 容 份 数 验 证情 况
3、备 注1、开 工 报 告2、工 程 质 量 监 督 手 续 文 件 （报 监 注册 书 、监 督 计 划 书 等 ）3、建 设 单 位 验 收 报 告 及 其 附 件（1）施 工 许 可 证（2）施 工 图 设 计 文 件 审 查 意 见（3）施 工 单 位 的 竣 工 报 告（4）监 理 单 位 的 工 程 质 量 评 价 报 告（5）勘 察 、设 计 单 位 的 质 量 认 可 报 告（6）规 划 部 门 的 许 可 文 件（7）市 政 设 施 管 理 部 门 的 认 可 文 件（8）档 案 部 门 认 可 文 件（9）验 收 组 人 员 签 署 的 同 意 工 程 验 收的 文 件（10
4、）竣 工 工 程 技 术 资 料 （管 理 资 料 、质 保 资 料 、评 定 资 料 ）（11）有 关 市 政 基 础 设 施 的 专 项 质 量 检测 和 使 用 功 能 试 验 资 料4、施 工 单 位 签 署 的 工 程 质 量 保 修 书5、其 他 文 件竣工验收备案文件清单上 述 竣 工 验 收 备 案 文 件 于 年 月 日 收 讫（章 ）备 案 管 理 部 门 负 责 人 经 办 人 日期注 ：1、本 表 用 不 易 褪 色 的 蓝 黑 墨 水 填 写 清 楚 ；2、本 表 竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 所 列 文 件 如 为 复 印 件 应 加 盖 报 送 单 位
5、公 章 ，并 注 明原 件 存 放 处 ；3、本 表 一 式 三 份 ，一 份 报 市 建 设 行 政 主 管 部 门 、一 份 由 质 监 站 存 档 、一 份 在 建 设 单位 保 存 。备 案 管 理 部 门 处 理 意 见 ：（公 章 ）年 月 日对 竣 工 验 收 备 案 文 件 报 送 的 要 求 及 填 表 说 明 ：1、工 程 名 称 及 各 建 设 单 位 名 称 应 填 写 全 称 。工 程 地 址 是 指 已 建 成 工 程 所 在 的 位 置 。2、工 程 规 模 包 括 工 程 量 规 模 （如 DXXX 管 道 XXXm、道 路 面 积 XXXm2）和 工作 量 规
6、 模 （如 工 程 造 价 XXX 万 元 ）。3、工 程 类 别 是 指 （道 路 、桥 梁 、排 水 、给 水 ）等 。4、结 构 类 型 是 指 沥 青 路 面 、砼 路 面 、钢 结 构 拱 桥 、铪 管 、铪 结 构 、砖 混 机 构 等 。5、建 设 单 位 的 工 程 竣 工 验 收 报 告 主 要 包 括 ：工 程 概 况 ，执 行 基 本 建 设 程 序 情 况 ，对工 程 勘 察 、设 计 、施 工 、监 理 等 方 面 的 评 价 ，工 程 竣 工 验 收 时 间 、程 序 、内 容 和 组 织 形 式 ，工 程 竣 工 验 收 意 见 等 内 容 。6、施 工 单 位
7、的 工 程 竣 工 报 告 应 包 括 以 下 内 容 ：（1）工 程 建 设 概 况 及 完 成 主 要 工 程 量 ；（2）施 工 过 程 中 发 生 的 质 量 缺 陷 、相 应 的 处 理 措 施 、遗 留 问 题 对 工 程 质 量 的 影 响 ；（3）地基 基 础 、主 体 结 构 及 关 键 部 分 变 更 设 计 原 因 、审 批 手 续 情 况 ；（4）关 键 部 位 、重 要 工 序 的质 量 控 制 措 施 及 自 检 结 果 ；（5）工 程 质 量 总 体 评 价 、自 评 分 值 及 质 量 等 级 。7、监 理 单 位 的 验 收 质 量 评 价 报 告 应 包 括
8、 以 下 内 容 ：（1）监 理 准 入 、现 场 监 理 组 成 及工 作 情 况 简 介 ；（2）重 要 工 序 及 分 部 分 项 工 程 质 量 认 证 情 况 统 计 汇 总 ；（3）工 程 质 量 缺 陷等 问 题 的 整 改 复 查 情 况 ；（4）监 理 抽 检 （实 物 和 材 料 ）质 量 情 况 统 计 及 汇 总 ；（5）对 工 程 质量 总 体 及 重 要 部 位 的 安 全 及 使 用 性 能 评 价 和 评 分 值 ，对 施 工 单 位 申 报 质 量 等 级 的 意 见和 建 议 ；（6）其 他 需 要 说 明 的 问 题 。8、勘 察 、设 计 单 位 的 验
9、 收 质 量 认 可 报 告 应 包 括 以 下 内 容 ：（1）工 程 主 体 功 能 主 要 设计 指 标 值 及 采 用 的 设 计 标 准 ；（2）设 计 变 更 和 变 更 设 计 情 况 对 原 设 计 功 能 目 标 的 影 响 ；（3）对 工 程 总 体 质 量 是 否 达 到 设 计 目 标 的 评 价 。9、对 没 有 提 交 的 文 件 需 要 作 出 说 明 。10、竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 所 列 文 件 如 为 复 印 件 应 加 盖 报 送 单 位 公 章 ，并 注 明 原 件存 放 处 。11、本 表 应 使 用 不 易 褪 色 的 蓝 黑 墨 水 填 写 ，字 迹 工 整 ，无 涂 改 。
