1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号： 工程名称 类型 工程造价施工单位 技术负责人 开工日期项目经理 项目技术负责人 竣工日期序号 项目 验收记录 验收结论1 分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范规定 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量检验共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论建设单位 设计单位 施工单位 监理单位参加验收单位（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章
2、）项目负责人年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查表编号：工程名称 施工单位序号 资料名称 份数 核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等； 防腐层材料、阴极保护设备及 1 2材料； 钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土 3外加剂、钢制构件、混凝土预制构件2 施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧 1紧力矩检测、熔焊检验） ； 内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测； 2预水压试验； 混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、 3 4钢筋焊接； 回填土压实度； 柔性管道环向变形检测； 不开槽施工 5 6 7土层加固、支护及
3、施工变形等测量； 管道设备安装测试； 阴极保护 8 9安装测试； 桩基完整性检测、地基处理检测103结构安全和使用功能性检测管道水压试验； 给水管道冲洗消毒； 管道位置及高程； 浅埋暗 1 2 3 4挖管道、盾构管片拼装变形测量； 混凝土结构管道渗漏水调查； 管 5 6道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试； 阴极保护系统测 7试； 桩基动测、静载试验 84 施工测量控制桩（副桩） 、永久（临时）水准点测量复核； 施工放样复核； 1 2竣工测量 35施工技术管理施工组织设计（施工方案） 、专题施工方案及批复； 焊接工艺评定 1 2及作业指导书； 图纸会审、施工技术交底； 设计变更、技术联
4、系单； 3 4质量事故（问题）处理； 材料、设备进场验收；计量仪器校核报告； 5 6工程会议纪要； 施工日记 7 86 验收记录验收批、分项、分部（子分部） 、单位（子单位）工程质量验收记录； 1隐蔽验收记录 27 施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接； 地基基础、地层等加固处理； 1 2桩基成桩； 支护结构施工； 沉井下沉； 混凝土浇筑； 管道设 3 4 5 6 7备安装； 顶进（掘进、钻进、夯进） ； 沉管沉放及桥管吊装； 焊 8 9 10条烘陪、焊接热处理； 防腐层补口补伤等118 竣工图结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日单位（子单位）工程观感质量核查表编号：
5、工程名称 施工单位序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差1管道、管道附件位、附属构筑物位置2 管道设备3 附属构筑物4大口径管道（渠、廊） ；管道内部、管廊内管道安装5地上管道(桥管、架空管、虹吸管)及承重结构6管道工程回填土7 管道结构8 防水、防腐9 管缝（变形缝）10 进、出洞口11 工作坑（井）12 管道线形13顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管附属构筑物14 下部结构15 地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17 防水、防腐18抽升泵站附属设施、工艺观感质量综合评定结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表编
6、号： 工程名称 施工单位序号 安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2 给水管道冲洗消毒记录及报告3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4 其他管道设备安装测试报告及功能检测5 管道位置高程及管道变形测量及汇总6 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验8 钢管焊接无损检测报告汇总9 混凝土试块抗压强度试验汇总10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11 地基基础加固检测报告12 桥管桩基础动测或静载试验报告13 混凝土结构管道渗漏水调查记录14 抽升泵站的地面建筑15 其他结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程
7、师：年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录编号：工程名称 分部工程名称施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日验收单位建设单位 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 分项工程质量验收记录编号：工程名称 分项工程名称 验收批数施工单位 项目经理 项目技术负责人分包单位 分包单位负责人 施工班组长序号
8、 验收批名称、部位 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位验收结论1234567891011121314151617181920检查结论施工项目技术负责人：年 月 日验收结论 监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录编号： 工程名称 分部工程名称 分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设）单位验收记录1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2 地基承载力应满足设计要求；主控项目 3 地基处理时，压实度
9、、厚度应满足设计要求； 应测 点，实测 点。沟槽开挖的允许偏差检查数量检查项目 允许偏差（）范围 点数检查点偏差值或实测值 施工单位检查情况土方 20槽底高程石方 +20、-200两井之间 3 合格率 %槽底中线每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 合格率 %沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 合格率 %平均合格率 %一般项目4检 验 结 论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日沟槽支护工程检验批质量验收记录编号：工程名称 分部工程名称 分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分包项
10、目经理 施工班组长GB502022008建筑地基基础工程施工质量验收规范及 GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1 支撑方式、支撑材料符合设计要求；主控项目2 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；3 横撑不得妨碍下管和稳管；4 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；5 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求；一般项目6 钢板桩的轴线位移不得大于 50；垂直度不得大于 1.5%。施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日沟槽回
11、填（刚性管道）工程检验批质量验收记录编号：工程名称 分部工程名称 分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，回填应密实；主控项目 3 回填土压实度应符合设计或规范要求。 应测 点，实测 点。刚性管道沟槽回填土压实度最低压实度（%） 检查数量检查项目 重型击实标准轻型击实标准 范围 点数检查点偏差值或实测值 施工单位检查情况石灰土类垫层 93 95 100m 合格率 %管侧 87 90 合格率 %
12、胸腔部分管顶以上 500 872（轻型） 合格率 %其余部分 90（轻型）或 设计要求 合格率 %沟槽在路基范围外农田或绿地范围表层 500范围内不宜压实，预留沉降量，表面平整两井之间或1000每层每侧一组（每组 3点）合格率 %平均合格率 %一般项目4检 验 结 论施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录编号：工程名称 分部工程名称 分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长GB502682008给水排水管道工程施工
13、及验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，回填应密实；主控项目 3 回填土压实度应符合设计及或规范要求； 应测 点，实测 点。刚性管道沟槽回填土压实度最低压实度（%） 检查数量检查项目 重型击实标准轻型击实标准范围点数检查点偏差值或实测值 施工单位检查情况石灰土类垫层 93 95 合格率 %管侧 87 90 合格率 %胸腔部分 管顶以上 250 872（轻型） 合格率 %快速路及主干路 95 98 合格率 %次干路 93 95 合格率 %800 支路 90 92 合格率 %快速路及主干路 93 95 合格率 %次干路 90 92 合格率 %8001500支路 87 90 合格率 %快速路及主干路 87 90 合格率 %次干路 87 90 合格率 %沟槽在路基范围内由路槽底算起的深度范围 （ ） 1500支路 87 90两井之间或1000每层每侧一组（每组3 点）合格率 %平均合格率 %一般项目4检 验 结 论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日
