1、消渴,6,芳村内分泌科 刘振杰,概述 1、病名概念 2、源流 3、范围,多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少）或尿有甜味 三多一少,1、消渴病名最早见于内经，“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3、诸病源候论.消渴候 “ 其病变多发痈疽”. 宣明论方.消渴总论“可变为雀目或内障”。 4、证治准绳.消瘅：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”。后世医家分为上、中、下三消。5、丹溪心法.消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。,消渴,津液亏损,饮食失
2、节,情志失调,劳欲过度,禀赋不足,酿生内热,气郁化火,虚火内生,五脏虚弱，肾阴亏损,病因病机,病因病机1、禀赋不足先天禀赋不足 五脏虚弱 肾阴亏损 阴虚火旺 灼伤津液 消渴。2、饮食失节过食肥甘醇酒 损伤脾胃- 运化失职 积热内蕴 化燥伤津，消谷耗液 消渴。3、情志失调 长期精神刺激 气机郁结 郁久化火 火热炽盛 灼伤肺、胃、肾之阴 消渴。4、劳欲过度房劳太过 损伤肾精 虚火内生 灼伤津液 消渴。,总病机：阴虚燥热病位：肺、胃、肾肺主气，主水之上源，敷布津液。肺燥则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽
3、盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能传输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养，肌肉，帮形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则阴火内生，上燔心肺面烦渴多饮；中灼脾胃则胃热消谷。开阖固摄失权，则水谷精微直趋下行，随小便排出体外，故小便味甘。,病机转化（消渴变证或称并发证）： 阴损及阳、阴阳两虚 水肿 气阴两虚，瘀血内阻 心痛、中风、四肢麻木毒外袭 疮疡、痈疽 正气亏虚，感染热毒内生或疮痨虫 肺痨 瘀阻络脉，耳目失养 视朦、耳聋 肝肾阴亏 ，虚风内动眩晕 阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡 神昏或昏迷、死亡。,诊断1、主症：三多一少。2、以肺痨、水肿
4、、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、疮疡就诊发现。3、无症状，体检发现。4、测血糖、糖耐量、空腹胰岛素、胰岛素释放试验等。5、消渴病的家族史。,相关检查：测血糖、糖耐量、空腹胰岛素、胰岛素释放试验等。血酮、电解质、酸碱平衡等。,辨证要点1、辨缓急2、辨部位 上、中、下三消。肺、胃、肾。3、辨标本 阴虚为本，燥热为标。4、辨并发症 眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木。,糖尿病并发症,心血管 胸痹、眩晕大血管 脑血管 中风 糖尿病肾病 水肿 糖尿病眼病 视朦微血管 糖尿病足病 坏疽 糖尿病皮肤病变 溃疡 糖尿病神经病变 四肢麻木,治疗原则： 清热润燥，养阴生津医学心悟“治上消
5、者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”或滋阴温阳，活血化瘀，清热解毒，健脾益气等体育疗法 及饮食疗法,分证论治 上消 1、肺热津伤 症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 证机：肺脏燥热，津液失布,方药：消渴方 或玉泉丸、二冬汤天花粉 黄连 生地黄 藕汁 生津清热黄连 黄芩 知母 - 清热降火,中消 1、胃热炽盛 症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 证机：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液 治法：清胃泻火，养阴增液。,方药：玉女煎生石膏 知母 黄连 栀子 -清胃泻火生地黄
6、 麦冬 玄参 滋肺胃之阴牛膝 活血化瘀，引热下行大便结 增液承气汤白虎人参汤,2、气阴亏虚 症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔薄白而干，脉弱。 证机：气阴不足，脾失健运 治法：益气健脾，生津止渴,方药：七味白术散黄芪、党参、白术、茯苓、山药-益气健脾木香、藿香 行气健脾葛根生津，天冬、麦冬 - 养阴生津,下消 1、肾阴亏虚 症状：尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。证机：肾阴亏虚，肾失固摄治法：滋阴补肾，润燥止渴。,方药：六味地黄丸熟地黄 山萸肉 山药 茯苓 泽泻 丹皮阴虚火旺：知母
7、，黄柏气阴不足：阴竭阳亡危象：参附龙牡汤,2、阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调，舌淡苔白而干，脉沉细无力。证机：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄,治法：温阳滋阴，补肾固摄； 方药：金匮肾气丸熟地黄 山萸肉 山药 茯苓 泽泻 丹皮 附子 肉桂尿多：益智仁，金樱子，桑螵蛸阳痿：巴戟、肉苁蓉等,消渴变证（并发症）的治疗：胸痹 气滞血瘀、气虚血瘀 生脉散合血府逐瘀汤眩晕 -肝肾亏虚，虚风内动 天麻钩藤饮中风 气虚血瘀 补阳还五汤 - 肝肾亏虚，瘀血内阻生脉散合补阳还五汤水肿 脾肾两虚 五苓散合肾气丸 -阴阳两虚 济生肾气丸,视
8、瞻昏渺 -肝肾亏虚，瘀血内阻 - 杞菊地黄丸、石斛夜光丸脱疽 阴寒下注，阻滞经脉阳和汤痈疽 阴虚燥热，疮毒侵袭五味消毒饮肢体麻木 气阴两亏，经络失养益气养阴、养血通络生脉散+四物汤+通络药消渴多有瘀血的病变，应注意活血化瘀之中药：益母草、红花等,鉴别诊断1、口渴症2、瘿病,相同症状：口渴、多食、易饥、体重减轻。不同症状点：消渴：可以肥胖瘿病：消瘦、出汗多、突眼、性情易怒,消渴：脾、胃瘿病：肝、脾胃,消渴病的分期诊治扶脾平胃（疏土）法,脾胃的生理功能：胃主受纳；脾主运化，为胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。 病理情况下脾虚主要表现为脾气、脾阳之虚弱，具体体现在脾运化升清功能的失
9、常，故不能为胃行气散精，水谷精微不能输布四肢百骸；胃之功能失调则表现为受纳异常，有虚实之分，实则多食易饥，甚则生火化热；虚则胃纳不佳，饮食无味。,脾胃功能宜分开。糖尿病病程中矛盾的症状特点 ：先肥胖后渐消瘦 ；食欲佳，进食多而反消瘦 。,消渴病是脾虚、胃郁(热)这一矛盾病理消长的结果。,糖尿病早期(包括IGT)即存在脾虚、胃郁(热)。胃强多食，但尚不致于食积化火之境地，故无明显多食易饥，多渴多饮之症；脾气虚弱，但尚能为胃“散精、行津液”，故多食而肥胖。此期脾胃功能间的平衡尚未打破，而以脾气虚弱，胃实尚未化火为特点。,糖尿病期，食积胃中，胃中郁热化火，胃强已转为胃中实火。胃火盛则消谷善饥，口干多
10、饮；贼火耗气，脾不堪负荷，脾虚益甚，不能为胃“散精、行津液”，脾胃功失调，故受纳虽多而脾虚水谷精微不得输布，四肢百骸五脏不得滋养，故日渐消瘦，患者由肥而瘦，出现典型的“三多一少症”。此期以胃火盛，脾虚益甚，脾胃功失调为病机特点。,如未作治疗，病情发展，则胃火益甚，耗伤津液，脾气虚弱，津液不能输布，五脏无以滋养，阴虚燥热由此而生，津伤热燥间杂淤血、痰浊而变生百症。此期以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生为特点。,脾虚胃强（胃热）贯穿糖尿病的各个时期，对糖尿病的发生发展起着重要的作用。糖尿病治疗以扶脾抑胃（疏土）为主，白虎人参汤加减，依据脾虚胃强矛盾之主次，兼顾病程之分期，或健脾或泻胃。前期、早期以健脾为主，泻胃为辅。中期以清泻胃火为主辅以健脾，后期以脾胃兼顾，滋阴润燥。,基本处方,益气健脾：黄芪、人参、党参、白术、茯苓、山药疏土：木香、藿香 、槟榔、火麻仁、苍术清胃火：菊花，知母、石膏、玄参,谢 谢,
