1、 1 交通工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室 ： （章） 备案日 期 ： 年 月 日 深圳市交通工程质量监督站制 2 填 表 须 知 一、本表统一采用 A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、 “ 所属法人机构 ” 指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法 人机构。 3 一、 工地试验室综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及
2、法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员 证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（ m2） 工地试验室授权业务范围 4 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和 标准（名称 /编号） 所用主要仪器设备名 称 设备编号 主要操作人员 备注 注： 按照委托合同约定及检测机构授权范围填写 。5 三、工地试验室授权负责人简历 姓名 性别
3、出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 6 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 7 五、工 地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定 /校准周期 检定 /校准单位 最近检定 /校准日期 保管人 备注 -8- 六、相关资料 1、工地试验室设立授权书； 2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。 -9- 七、备案审核意见 母体检 测机构 意见 （公章） 年 月 日 项目建设单位意见 （公章） 年 月 日 备案审核质监机构意见 （公章） 年 月 日 备 注
