1、公共卫生现场调查与处理,主要内容,基本概念个案调查暴发调查（针对传染病）食物中毒调查与处理职业卫生,一、基本概念,疾病致病因子流行病学调查的意义流行病学调查的原则流行病学调查和分析的目的与任务常用的流行病学调查种类,一、基本概念（1）,疾病在致病因素作用下，机体功能、代谢及形态上发生病理、生理性改变的一个过程这些变化达到一定程度后才会显示出疾病的特殊临床症状和体征人体对致病因素引起的损害有一定的代偿能力在疾病发展过程中有些变化是属于代偿性的，有些变化则属于损伤性的，有些二者同时存在 分类：包括生理性、心理性、和社会交往困难或 障碍等方面的一切疾病,一、基本概念（2）,致病因子 病原体细菌、病毒
2、、螺旋体、衣原体、支原体 立克次体、 寄生虫、 真菌、朊病毒 物理因素：放射线、震动、噪音等 化学因素：苯、铅等 环境因素：大气污染、社会动荡等 其他因素：遗传、习惯,一、基本概念（3）,流行病学调查的意义流行病学调查和分析是认识疾病的人群现象和流行规律的重要方法。只有认识了疾病的流行规律,才能制订有效的防制对策及措施。 流行病学调查和分析是疾病防制工作中的一个首要步骤。,在实际疾病预防控制工作中,某项防控措施的效果究竟如何?如某种预防接种、某项消毒措拖、早期隔离等措施的效果如何?都需要给以科学的总结和考核,以便推广确实有效的措施,抛弃那些确实无效的措施。 - - -“循证医学”这些防控措施的
3、效果也要求通过深入细致的流行病学调查、分析来确定。,一、基本概念（4）,流行病学调查的原则立足当今瞻前顾后,一、基本概念（5）,流行病学调查和分析的目的与任务查明促使传染病蔓延的原因以及阻碍传染病在具体条件下蔓延的因素,为制订合理的预防与控制对策与措施提供科学依据。在传染病的防制中有重要作用,流行病学调查是查明疾病在人群中发生、发展的一切现象客观存在的事实,如疾病发生的地点、时间、人群组以及其他发生疾病流行的条件是认识疾病流行规律的感性阶段,流行病学分析将流行病学调查所获得的疾病在人群中存在的客观事实,全面地进行比较分析找出流行过程的规律性根据客观材料正确地解释这些规律(相当于临床对单个病人的
4、诊断)提出正确的防制对策及措施(相当于临床对单个病人的治疗方案)。整个过程即由感性认识阶段上升到理性认识阶段又转过来防治疾病的实践服务,一、基本概念（6）,常用的流行病学调查种类个案调查暴发调查专题调查,二、个案调查,调查目的调查任务调查内容调查方法,二、个案调查(1),对急性传染病的个案调查,是指发生单个 传染病例时对疫源地所进行的调查。病例调查又称病家调查或个例调查对于一些急、慢性传染病和非传染病的散 发患者,往往须进行病家调查。,调查目的是什么病？怎样传染的?传染过程发生在本地还是外地?在患者家中、同院和有关单位？还有哪些人有潜在发病的危险?采取紧急措施。如病人隔离、消毒、接触者检疫以及
5、宣教等,以防止或减少类似病人发生,控制疫情发展。,案例一,1850年冬,德国医生Zenker诊治一名“伤寒”病人，为旅馆女服务员,年仅20。患者圣诞节发病,元旦开始卧床不起。1月20日到医院就诊,一周后不治身亡。,尸检时他发现尸体肌肉里有许多旋毛虫,即到该旅馆调查。得知该旅店老板娘与该服务员差不多同时发病,老板和屠宰者后来也同样发病。且就在前一年12月21日该店自己屠宰了一头猪。从剩下的猪肉取样,发现该肉里有许多有包囊的猪旋毛虫后来他根据事实得出结论:那些患者都是因为吃过旋毛虫感染猪肉发病的。他的功绩是从对发病现场进行流行病学调查研究开始的。,案例二,时间：在3年困难时期地点：北京西城区 两例
6、病人以“不明发热” 收入某大医院观察。经两个星期,仍诊断不清。,防疫站和北医大流行病学教研室医师调查发现：患者所居住胡同的居民曾自行屠宰过一只来自远处的羊。居民自行剥皮和分割肉块,烹制过程中“生熟不分”;暴露时间与发病日期之间正符合布鲁氏菌病的一个潜伏期（14天）。血清学反复试验结果符合布病的诊断。后来又有另两名患者也属类似情况。表明了流行病学个案调查的作用及实际意义。,一般要求散发传染病(尤其是甲乙类法定报告传染病)病例都要作个案调查但，有时病家调查对分辨疾病的临床型(如炭疽、鼠疫)和鉴别系本地发生或外地传入(如斑疹伤寒等）有实际流行病学意义病家调查实际上是流行病学调查中的横断面调查在现场的
7、应用。,二、个案调查(2),个案调查的任务（8大任务）明确传染病的诊断 可结合传染病的临床症状及体征,必要时可采取标本进行实验室检查进行诊断。在多数情况下,传染病报告是正确的,但偶然可能发生错误。例如曾有将钩端螺旋体病误诊为伤寒,将恙虫病误诊为疟疾，恶性疾误诊为出血热。对不同传染病所采用的措施有所不同,因此在进行调查时应加以注意。,1,确定疫源地的范围根据发病日期确定病人排出病原体的时间（传染期）确定排泄物污染的物品及范围确定受染的健康人群确定疫源地的范围根据传染病病种及该患者的具体情况,决定是否需要消毒及消毒的范围,2,例一,发生流行性脑脊髓膜炎：一般不必进行消毒指导患家开窗通风、曝晒被褥即
8、可。,例二,发生伤寒病例需进行消毒，消毒的范围根据具体情况而定如一个仅在家中的散居儿童发生伤寒时,需要消毒的场所只是该病儿的家庭或家庭中该病儿活动的场所而一个每天去儿童机构的儿童发生伤寒时,消毒的范围则不仅包括该儿童的家庭,尚包括他发病后曾接触过的物品及其他场所。,登记接触者名单接触者指与病原体有接触可能受到感染的人个案调查时应将他们的姓名、性别、年龄、职业、住址等登记以便对他们进行各种预防措施及随访。,3,对传染源采取措施在疾病预防控制机构接到传染病报告进行疫源地调查时,由患者排出的病原体往往已经有了传播的机会,既使立即采取各种预防措施,接触者中仍可能发生病例（二代病例）。,4,对接触者随访
9、目的：及时发现他们中间的新病例,防止由这些病例再引起传播。期限：随访应至接触者与病例末次接触时算起的该病最长潜伏期止。当无新病例出现时,可认为此病例引起的疫源地已不再存在。,5,并不是所有的传染病都需要登记接触者血吸虫病、钩虫病、钩体病、乙脑等，因这些疾病不直接由患者传给接触者感染者多数呈隐性感染时,即或在接触者中造成了传染,仍不易被察觉,因此对这类传染病接触者随访的意义相对较小,如脊灰、乙脑等。,查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件包括自然的和社会的因素以便采取相应措施控制与消灭疫源地。,6,追溯病例的传染来源根据该患者的发病日期,倒推一个该病的潜伏期,调查患者有无与该痛传染源的接触
10、史。如3月25日发生一例伤寒,伤寒的潜伏期为342天,常见1214天,调查时就追查此病例2月12日至3月22日间,重点是3月12日前后的接触史及活动情况,推测可能的受染机会。,7,当怀疑某人可能为此病例的传染源时,还可调查此人的其他接触者中有无类似病状或疾病。当其他接触者中也有相同疾病时,增加了此人为传染源的可能性如SARS,当某病的传染源多数表现有临床症状（显性感染为主）时,追溯传染源较易查到明确的对象或暴露机会,如麻疹但如该病的感染者中有不少非典型或隐性感染者存在时,如流行性脑脊髓膜炎或乙型脑炎,追溯传染源往往得不到结果。,当患者与其传染源有过接触时,调查较易查明,例如由密切接触造成的伤寒
11、病例但通过水、食物或其他因素传播时,患者与其传染源可无直接联系,追查传染源就不易获得结果,例如由于传染源污染给水而引起的伤寒病例,追溯传染源在疾病预防控制工作上是一项艰巨的任务。追溯传染源的目的,在于搜索未曾被发现的疫源地,以采取适当的防控措施,控制传染病的蔓延。,查清传播途径如2003年国内发生SARS早期时，流行病学 调查的一个重要目的就是查清传播途径和 密切接触者。,8,二、个案调查(3),总结某疾病分布特点通过经常性个案调查所获得的资料可以总结某疾病在人群中的特征。例如总结多年来狂犬病的个案调查资料,结合当地人口资料来分析该病的三间分布特征。,湖南省19962008年狂犬病发病趋势,对
12、基本控制的疾病进行监测：某疾病已经基本控制或局部消灭,但报告又发现病例,即前往作个案调查以便确定是新病例或以前的病例复发,是输入性病例或者是本地病例,分析病例发生的条件以便进一步采取措施。,特殊病例的调查某些特殊病例,例如预防接种后发生较严重反应者,或者不明原因的严重病例等,有时虽然是12例,亦需要进行个案调查,以便收集有关资料作初步分析。,二、个案调查(4),调查内容一般项目：姓名、性别、职业、住地等。临床表现与体征有关实验检查结果流行病学资料受感染的日期、地点、方式、传染源、可能传播途径及接触者等。如为非传染病则着重调查有关发病因素等。食物中毒调查就餐史、可疑食物原材料、来源、制作加工过程
13、等职业中毒调查作业史、作业环境等,二、个案调查(5),调查方法询问流行病学调查要查清的问题,许多是过去发生的事情,详细的询问就是很重要的查清这些情况的方法。询问的对象：病人、病人的家庭成员、邻居、单位负 责人以及其他可以提供情况的人。,询问的方式可以个别谈话或开调查会的方式。询问调查涉及面较广, 要说明来意和调查的实际意义,取得对方的合作。要极端热忱地关心病人及其周围人,对调查工作要认真负责。通过询问,尽量查清上述应该查清的各项内容。调查的同时可用病人的实例向周围的人进行卫生宣传、健康教育,动员群众搞好预防工作。,注： 临床医生是最早见到病人的医务人员,应在诊治病人时注意询问和收集必要的流行病
14、学资料。 人禽流感 调查应有调查纲目,一般采用调查表形式,现场观察（观察法）应仔细察看疫源地情况。必要时作检验；有助于进一步发现该疫源地的发生经过和关键问题, 以便按照实际情况决定采取相应的控制措施,湘潭人禽流感病例感染时现场调查病例家庭家庭居住位置、家居环境、家禽及家畜饲养情况、病死家禽及家畜情况,病例家中厕所、洗澡间和鸡（鸭）笼布局,应根据不同病种确定不同的调查重点 肠道传染病：应着重调查供水卫生、粪便管 理、苍蝇孳生、饮食卫生和个人卫生习惯等 呼吸道传染病：应了解居住密度、病人与健 康人的接触、群众集会等情况 虫媒传染病：要调查有关的媒介昆虫以及其 叮咬人的可能性等。 人畜共患病：人与动
15、物密切接触程度、共同 居住的环境等。,现场观察既关系到查清与消灭本疫源地,也和一般改善环境卫生有关。由于疫源地的情况是不断变化的,往往需要多次进行现场观察和调查。,进行必要的检验目的： * 查明可疑的传染源 * 确定周围环境物品被污染的情况(水、食物、日常生 活用品、昆虫媒介等) * 人群免疫水平及易感者数量等。 * 根据这些检验可阐明疫源地发生的真相。 * 能查出尚未被发现的传染源和病人周围的带菌者。,所需检验方法： 根据情况而定,一般可能包括: 血清学、 化学、 微生物学、 寄生虫学、 卫生学 ,举例,在伤寒、副伤寒疫源地，对过去所有患过任何热症的人作凝集反应,有助于查明传染源对人畜共患病
16、，可在疫源地内进行动物带菌 （毒）检验在白喉、流脑疫源地里,对周围人作鼻咽分泌物镜检、培养,特别对于一些有慢性鼻炎的儿童作检查,有助于查出带菌者。,有时对于有传播病原体的可疑物品作微生物学检验,阳性结果能证实该物品对疫源地的发生或继续传播起作用。如疑为水型暴发时,从水中查到致病菌；食物中毒时从可疑食物中查到致病因子。注意：得到阴性结果不能否定该物品的作用。,注意：一些检验需在疫源地内做,所以应该尽量用一些简便而准确并易于带到现场的方法(如玻片凝集法、胶体金试纸法）。一些检验则需要到实验室去做,阳性率在很大程度上取决于标本采集的方法与技术,以及标本保存与运送条件。如痢疾要从粪便的脓血处取标本,如
17、不能很快接种应放在保存液里。伤寒用增菌培养可以提高阳性率。,收集其他一切对阐明这次流行有关的材料地理环境、气象因素；人口资料；生活、耕作习惯；家禽家畜饲养；既往疫情与人工免疫史等等。,流行病学调查表调查要有调查纲目和重点, 调查所得到的资料,一般都记录在流行病学调查表内不同病种使用的调查表格式可不一样,甚至于同一病种在不同地区所应用的调查表也不完全相同要根据调查目的来制定调查表。,调查表一般包括以下几部分：一般项目 姓名、性别、年龄、职业、住址、工作单位、通讯电话等。临床部分 发病日期、症状、体征、既往史和化验结果。目的是为了核实诊断用。,流行病学部分预防接种史病前接触史可能受感染的日期和地点
18、传染源传播途径及易感接触者等。记录该疫源地情况的主要部分。,防疫措施部分对传染源的措施对传播途径的措施对易感者的措施结论记录该病的诊断、疫源地等。调查者姓名、单位、调查日期等,二、个案调查(6),个例疫源地调查必须在病人发病后尽快进行,以保证收到控制传染病蔓延的效果。在肺型炭疽、肺鼠疫、霍乱发生时,调查是否及时和调查的质量，极大地影响疫情的扑灭和控制以及人群的健康,因此极为重要。疫源地调查和防治措施常须密切结合,故调查往往须多次进行。由于这类调查一般都是在调查的同时采取防控措施,所以常是由基层医疗单位和疾病预防控制机构结合日常工作进行。,二、个案调查(7),个案调查的缺点一般无对照,亦无人群有
19、关变量的资料。虽然可以从人口统计资料进行分析,但是病例常有遗漏,故一般不易分析变量与疾病的关系。例如不能单从患细菌性疾病病例的调查来分析喝生水习惯等与发病的关系。,Distribution of cholera cases and implicated water well -Golden Square area of London, August-September, 1848,三、暴发调查,暴发调查：是对局部地区或集体单位在较短时间内 发生较多同一种疾病所进行的调查。暴发一般涉及人数较多,病例又常集中在一段时间 内发生。可由共同传染源、或由共同传播途径或因素而引起。,呼吸道、肠道传染病易引
20、起暴发。食物中毒亦能引起暴发。非传染病暴发调查的思路和工作方法,与传染病暴发是大同小异的。对暴发必须进行调查。它有时比较单纯,有时十分复杂。,三、暴发调查主要步骤,准备工作制定调查方案现场调查采取预防控制措施效果评估总结报告的撰写,组织和准备核实诊断，确定暴发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布，确定高危人群建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察 评估控制效果,三、暴发调查准备工作,技术准备首先应详细了解报告者的单位、姓名、职务及所从事的工作，以及病例的时间、空间与人群分布概况；病例的临床表现、体症、治疗与转归；以及当前的预防措施、效果、困
21、难和希望等情况。根据情况初步考虑是什么传染病流行及判断流行的可能原因。,若还不能判断，可查阅有关书籍、文献，或请教有关专家。初步提出处理本次疫情所需各学科人员的个人建议。向分管领导报告情况和个人意见与要求，并得到指示。,物质准备实验室设备、采样物品、调查记录物品、预防治疗药品与消毒药械等物质的准备。个人日常用品与相关书籍、文件准备。宣传用品的准备。经费与车辆的准备。,人员的组织与准备如有必要可成立应急处理小组，包括 行政领导 临床医学 流行病学 医学检验 消毒专业 等方面人员。,三、暴发调查制定调查方案,调查目的证实报告的病例诊断,和确定是否暴发或流行。描述暴发疾病的分布特征。找出巳暴露于病因
22、的易感人群。找出暴发的病因和原因。查明病因的来源、传播方式与途径。采取有效措施以防止疾病蔓延。,确定调查方法 病例调查 现场察看 实验室检验,调查内容一般情况调查，主要包括地理环境、气象因素；人口资料；生活、耕作习惯；家禽家畜饲养；既往疫情与人工免疫史等等。,确定本暴发或流行的病例(建立病例定义)。在发生暴发或流行前可能当地本来就有某疾病,调查时必须确定哪些病例属于本次暴发或流行的范围？可以规定在一定时间，一定地点范围内符合某几项诊断标准的病例,为本次暴发或流行的病例。一般可将该病当地的一般发病情况作为正常,将发病开始异常升高时算作暴发的起点,至发病情况恢复正常止作为暴发或流行期间。同样地亦可
23、划定暴发或流行的地区范围。,暴发或流行中病例的主要症状、体征或化验指标,可以用作确定病例的标准。 标准一经确定后,全部病例均须按此计算,不得根据主观意见任意确定或否定。在任何一次暴发或流行中,病例的轻重程度总是不相同的。确定标准后可能个别轻病例会被忽视,或个别非本次暴发或流行的患者,由于发病时间、地点的巧合,被误认为本次的病例。病例标准的确定应能找出绝大多数病例,这些个别情况不致影响暴发或流行的总面貌。,病例定义四要素：患者的特征（临床和或实验室信息）地点/位置的信息具体时间注意敏感性和特异性的有机结合,病例定义的应用原则,简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病
24、例本次甲型H1N1流感诊疗方案现场调查的不同阶段早期“宽松”敏感性高发现更多的病例 控制中期严格、特异性高病因研究后期监测病例定义监测的目的,确诊病例（Confirmed case） 2000年5月1-30日住在*县的发烧并有皮疹且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童临床诊断/可能病例（Probable case ） 2000年5月1-30日住在*县的发烧并有皮疹的学龄儿童可疑/疑似病例（Possible/Suspect case ） 2000年5月1-30日住在*县的发烧的学龄儿童,病例定义举例,制订个案调查表。个案调查表的主要内容如前。采样调查：包括采样对象、样品名称、数量检测项目要求等,三、
25、暴发调查现场调查,时限尽快赶往现场开展调查，采取预防控制措施一般来讲，从接到疫情报告到抵达现场的时限为路途时间加小时。,到达现场首先向当地领导说明来意；听取当地有关部门的情况介绍；提出工作步骤、方法和打算；按照调查目的，明确职责，责任到人，分工协作，可分成治疗组、流行病学调查组、采样组、消杀灭组、检验组、资料汇总与发送组等。,核实诊断，判定是否暴发、流行尽快对病人进行个案调查并做好记录了解病人的流行病学资料、病史、症状及其发生时间，检查体征，核查病人病历，听取医生的情况介绍；进行综合分析，按照“国标、部标”作出判断。不能偏信传染病报告。同时寻找病人间共同特征。,将确诊病例作初步分析, 注意收集
26、轻型病例或非典型病例；根据病人临床表现与血清学、病原学情况及其发病的时间、地点，和当地历年疫情等判断是散发、暴发或流行。,采集发病早期（起病7日内，最好3天内）和发病后34周全血，分离血清，进行病原学分离和抗体检测。及时订正、补报疫情，遵守有关保密规定。,对病人和疑似病人的诊断、治疗提出个人意见对暴发点内的有关人群进行医学观察，以便早发现、早诊断、早就地治疗。登记接触者。查看病人居住生活场所和周围环境，饮食、水源等情况。,开展传播途径调查，采集生物、环境等样品送检。收集当地人口、地理地貌、植被和传染病的历史流行情况等资料。,调查资料收集与分析，初步判断：本次是什么疾病及其性质；首发病例发病日期
27、；分析病例的三间分布特点；推测或判定暴露日期与主要传播途径；发生原因究竟是食物型、水型、还是其他? 是由于一次污染引起、还是长期污染的结果?预测流行趋势。,三、暴发调查采取预防控制措施,原则 边调查、边采取措施,调查与处理相结合-“双管性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查 结果，而且应采取公共卫生措施(院内感染) 采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,病因、传染源或传播方式与调查控制的关系,采取控制和预防措施,消除传染源 减少与
28、暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护易感/高危人群 终止暴发或流行,针对传染源管理传染源隔离治疗病人（带菌者），按各病要求隔离；管理或处理动物传染源。管理密切接触者登记密切接触者，并医学观察；或采取预防性措施（预防服药、应急接种）。,针对传播途径消毒对传染源生活、工作、学习过的环境进行终末消毒；隔离病房进行随时消毒；对出现暴发疫情的集体机构如学校、托幼机构等进行经常性消毒，直至经过一个最长潜伏期无新发病例发生。杀虫：消灭苍蝇等害虫。,针对易感人群保护易感人群：如生物制品接种。其他综合措施开展健康教育和爱国卫生运动。根据新的调查分析结果和疫情变化情况，随时调整控制措施。,三、暴发调查效果评估,采
29、取预防制措施后一个最长潜伏期内有无新病例发生未发生死亡病例或病死率是否低于一般水平二代发病率,三、暴发调查总结报告的撰写,简要介绍调查处理工作概况如调查时间、地点参加人员和调查目的、内容、效果等要求（简单明了）介绍暴发疫情发生地人口、行政区域，与本病流行有关的自然环境和社会条件，基本情况及医疗卫生状况等。,本次疾病的三间分布、病死情况等流行因素分析防治措施与效果分析存在问题与建议调查处理经验导致流行的问题与教训建议改进的措施与预测未来的情况,结论：对流行原因、传播途径、流行特点、防治措施的效果等进行小结。签署调查者名和报告完成时间。,暴发疫情调查步骤,主题：快速行动，建立正确的实施方案， 高水
30、平完成调查工作、快速控制疫情 组织和准备 核实诊断，确定暴发的存在 建立病例定义 核实病例并计算病例数 描述三间分布，确定高危人群 建立并检验假设 使现场调查更系统完善 实施控制措施 总结报告 建立并维持监测系统以观察评估控制效果,保持灵活性,开展暴发疫情现场调查通常包括上述几个步骤但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整,暴发调查中需注意,首要应考虑科学性同时考虑现场限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响,在任何情况下，调查人员必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的设计、调查结论和建议,谢 谢! 祝各位考试成功！,
