1、厦门附属中山医院消化内科 施华秀,肛门、直肠、脊柱与四肢Anus, rectum, spine and four limbs,教学目的与要求,了解肛门、直肠检查的重要性，熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。,第一节 生殖器、肛门和直肠检查examination of genitalia, anus and rectum,（一）生殖器检查-自学（二）肛门(anus)和直肠(rectum)检查 1.视诊(inspection)： （1）肛门及其周围皮肤颜色及皱折，正常颜色较深，皱折呈放射状。 （2）肛门周围有无脓血、黏液（mucous）、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿(abscess)等。 （
2、3）肛门闭锁（proctatresia）与狭窄、肛门外伤与感染、肛裂（anal fissure）、痔疮（hemorrhoid）、肛瘘（hedrosyrinx）和直肠脱垂（proctoptosis）。,2.触诊(palpation)： 直肠指诊(digital examination):肛周损害(perianal lesions)，括约肌张力（sphincter tone），压痛（tender- ness），包块（masses），前列腺（prostate），stool color，occult blood. 3.内镜检查(endoscopy),第二节 脊柱与四肢spine and four li
3、mbs,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,脊柱弯曲度,(一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。,(二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸： 脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)， 也称为驼背(gibbus )
4、 。 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,脊柱后凸常见原因：,（1）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。 （2）结核病(tubercolosis)：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,（3）强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,（4）脊柱退行性变
5、或骨质疏松:多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; 胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。,（5）其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎（Scheu- erman disease）。,2.脊柱前凸：,脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,3.脊柱侧凸：,脊柱侧凸(Sco
6、liosis )脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸 按性质分： 姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scoliosis,（1）姿势性侧凸：,姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因： A.儿童发育期坐立姿势不端正。 B.一侧下肢短于另一侧。 C.椎间盘突出症。 D.脊髓灰质炎后遗症。,（2）器质性侧凸：,脊柱器质性侧凸(organic scoliosis) 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。
7、病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜 粘连，肩部或胸廓的畸形。,脊柱侧凸,脊柱活动度,(一) 正常活动度： 正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。,表1 脊椎活动范围,前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 55 各45 70 腰椎 75 30 各35 8,检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,（二）活动受限：,脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于： 1.颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2.颈椎、腰椎骨质增生。 3.颈椎、腰椎骨
8、质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4.颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5.腰椎间盘突出。,脊柱压痛与叩击痛,（一）压痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。,(二) 叩击痛： 方法： 1)直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2)间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无
9、疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,第三节 四肢与关节,四肢(four Limbs )及关节(artic- ulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,四 肢,(一) 形态异常 1.匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,2.杵状指(趾): 手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指
10、(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180。 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。,杵状指,杵状指,与杵状指相关的疾病 （1）呼吸系统 :支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。 （2）心血管系统:发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 （3）消化系统:吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。（4）锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,3.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，
11、而造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,肢端肥大症,4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,足关节外翻,足内翻,5.膝内、外翻：正常人双脚并拢直立时，两膝 及双踝均能靠拢。如果双脚的内踝部靠拢时，两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈“O”型，称为膝内翻或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病。,6.骨折与关节脱位：
12、骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,7.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,8.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站
13、立性工作或栓塞性静脉炎。,9.水肿(edema)：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为凹陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：慢性肾功能不全。 单侧肢体水肿：多由于静脉回流受阻，如血栓性静脉炎。 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿。,下肢水肿,结缔组织病,关 节,关节(articulation)是骨骼的间接连接。 关节的组成： 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的 活动及各种不同范围的运动功能。,关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。,单关节炎,化脓性关节炎,(一) 关节形态异常,1.腕
14、关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。,2.指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA。 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于老年性骨关节炎（OA）。,类风湿性关节炎早期,类风湿性关节炎晚期,类风湿性关节炎,3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤和结核。 4.拇趾、跖趾
15、关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。,痛风石,痛风,痛风,脊柱四肢检查,背部（Back）： 脊柱形态（contour of spine） 压痛（tenderness） 骶部水肿（sacral edema）,四肢（extremities）： 1.脉搏（pulses）：对称性（symmetry），杂音（bruits），灌注情况（perfusion）。 2.关节（joints）：活动度（mobility），畸形（deformity）。 3.紫绀（cyanosis） 4.水肿（edema） 5.静脉曲张（varicosities） 6. 肌肉状态（muscle mass）,总 结,1.肛门和直肠检查 2.脊柱 脊柱弯曲度 脊柱活动度 检查方法3.四肢与关节 异常 检查方法,本文来自网络，请不要使用盗版文档，尊重作者的辛苦劳动，谢谢G我爱朱丹老婆中华人民共和国20100808080808080808080808080808080808080808080808080808080808080,Lvdd我爱你ZDLP,
