1、,类风湿关节炎患者健康管理服务规范（试行）,一、服务对象 二、服务内容 三、服务要求 四、考核指标,提纲,一、服务对象,辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的类风湿关节炎患者。,（一）搜索患者 乡镇/社区、村/站医疗卫生人员主动搜寻辖区内确诊的类风湿关节患者，将基本信息记录到“类风湿关节炎患者登记簿”（附表1）。了解本服务规范后，患者自愿加入类风湿关节炎患者健康管理，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善“档案封面信息”及“个人基本信息表”。,二、服务内容,（二）随访评估 对类风湿关节炎患者，每年要提供4次面对面的随访，每次随访填写“类风湿关节炎病患者随访服务记录表
2、” 。 随访表,1.询问是否存在多关节的肿胀、疼痛，是否有晨僵及晨僵持续时间，是否有体重减轻、低热、全身乏力感等伴随症状。如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,随访主要内容：,2.若无需转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状。 3.询问患者其他疾病情况和生活方式，包括常见慢性病如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、骨质疏松、消化性溃疡，体重、吸烟、运动、心理情况等。 4.了解服药情况。,随访主要内容：,综合以上内容，结合缓解指证、受累关节功能分类对患者病情进行评估、分级。 具体流程见随访工作手册-附表2
3、。,随访评估流程,（三）分类干预 根据随访评估结果，对患者进行分类干预，针对不同类别患者进行复健指导，包括常规指导和分类指导。 具体内容见附表4。,（四）健康体检 结合基本公共卫生服务项目，每年进行1次较全面的健康检查，其中血常规、肝肾功能、血沉为必检，有条件的医疗机构进行类风湿因子、C反应蛋白、X线等检查。,（一）类风湿关节炎病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,三、服务要求,（三）乡镇卫生院、村卫生室
4、、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现类风湿关节炎患者，掌握辖区内居民类风湿关节炎的患病情况。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展类风湿关节炎患者健康管理服务（可进行探索，开展理疗）。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,（一）类风湿关节炎患者登记率=类风湿关节炎患者登记在册人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。 注：辖区内类风湿关节炎患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人类风湿关节炎患病率（中华医学会风湿学会报告我国类风湿关节炎患病率为0.2%-0.4%）。,四、考核指标,（二）类风湿关节炎患者健康管理率=年内已管理类风湿关节炎患者人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。 （三）类风湿关节炎患者规范管理率=按照规范要求进行类风湿关节炎患者管理的人数/年内已管理类风湿关节炎患者人数100。,
