1、中国石油大学（华东） 学生及家庭情况调查 表 （双面打印复印 ，一式两份 ） 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 院部 年级 专业班级 学号 身份证号 码 政治面貌 联系电话 A.普通学生 B.建档立卡家庭学生 C.低保家庭学生 D.特困救助供养家庭学生 E.孤儿 F.残疾 G.烈士子女 H.优抚对象子女 I.罹患重大疾病 学生 J.家庭 遭受重大 自然灾害 学生 K.家庭 遭受重大变故 学生 家庭住址 省 市 （县、 区） （镇、乡） 村 号 小区 号楼 单元 户 邮政编码 家庭所在地 A.县城及以上市区 B.乡镇城镇 C.农村 父母或抚养人电 话 家庭完整情况 A.父母健在 B.父母
2、离异（一方 /双方 /不抚养） C.父母一方去世或失踪 D.父母双亡 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭总人口数 A.1 人 B.2 人 C.3 人 D.4 人 E.5 人 F.6 人 G.7 人及以上 家庭劳动力数量 A.1 人 B.2 人 C.3 人 D.4 人 E.5 人 F.6 人 G.7 人及以上 （备注： 18-60 岁有正常劳动能力的成员数量） 家庭赡养老人状况 A.独立赡养 2 名及以上老人 B.分担赡养 2 名及以上老人（分担人 人） C.独立赡养 1 名老人 D.分担赡养 1 名老人（分担人 人） E.无赡养老人 家庭
3、抚育未成年子女状况 A.无 B.1 名 C.2 名 D.3 名及以上（备注：需抚育 18 岁以下未成 年人数量） 家庭子女就读情况 A.无 B.1 名 C.2 名 D.3 名及以上 （备注：仅限非义务教育阶段全日制普通学历教育） 父母或主要抚养人年龄状 况 A.无 B.均 60 岁 D.2 人及以上 60 岁 父母或主要抚养人 健康情况 A. 无 B.均健康 C.1 人有残疾（含精神障碍）或患重大疾病 D.2 人及以上有残疾（含精神障碍）或患重大疾病 父亲职业状况 A.公务员及事业单位 B.企业管理人员 C.企业一线员工 D.个体经营 E.退休 F.下岗待业 G.临时打工 H.务农 I.无 母
4、亲职业状况 其他抚养人职业状况 家庭经济情况 家庭存款情况 A.无任何存款 B.2 万元以内 C.2 5 万元 D.5 万元以上 家庭自有房产情况 A.无任何房产，租房 B.农村自建房（土木结构） C.农村自建房（单层砖瓦结构） D.农村自建房（钢混结构及多层） E.城市商品房（ 1 套且 150 平） 家庭自有车辆情况 A.无任何车辆 B.私家车（ 8 万元 以下 ） C.私家车（ 8-15 万元） D.私家车（单车 15 万元 以上 或 两辆车 及 以上 ） E.营运客车 F.营运货车 家庭持有有价证券 情况 A.无此类情况 B.有股票、基金、信托等有价证券 2 万元以内 C.有股票、基金
5、、信托等有价证券 2-5 万元 D.有股票、基金、信托等有价证券 5 万元以上 申请家庭经济困难 学生 认定 、校内各项资助及 校园地国家助学贷款 的学生必填 家庭经济情况 家庭人均年收入情况 A.4000 元以下 B.4000-8000 元 C.8000 元以上 （备注：家庭 年收入除以家庭总人口数） 家庭负债情况 A.无负债 B.2 万元以内 C.2-5 万元 D.5 万元以上 （备注：商品房贷款除外） 家庭向学生提供月生活费情 况 A.500 元以内 B.500-800 元 C.800-1200 元 D.1200 元以上 本年度接受校外组织或个人资助学生情况 A.无资助 B.2000 元
6、以内 C.2000-5000 元 D.5000 元 -10000 元 E.10000 元以上（备注：含亲友、乡邻、政府资助情况、获得一次性大额补贴或抚恤金情况） 学生个人消费情况 学生月均消费生活费 A.500 元以内 B.500-800 元 C.800-1200 元 D.1200 元以上 学生月均通讯费用 A.20 元以内 B.20-50 元 C.50-100 元 D.100 元以上 （ 备注： 含 网络、电话费） 学生运动鞋购入均价 A.100 元以内 B.100-200 元 C.200-500 元 D.500-1000 元 E.1000 元以上 学生手机购入价 A.无手机 B.600 元
7、以内 C.600-1200 元 D.1200-2000 元 E.2000-4000 元 F.4000 元以上 学生电脑购入价 A.无电脑 B.3000 元以内 C.3000-6000 元 D.6000-10000 元 E.10000 元以上 学生网贷情况 A.无任何网贷 B.有网贷已还清 C.有网贷（ 2000 元 以下 ） D.有网贷（ 2000-5000 元） E.有网贷（ 5000 元以上） 学生参加勤工助学或校外打工月均收入 A.没有参加 B.200 元以内 C.200-400 元 D.400 元以上 学 生申请国家助学贷款情况 A.未申请 B.申请未批复 C.已申请已获得 （ 备注：
8、 含校园地国家助学贷款和生源地信用助学贷款） 本人 承诺 以上 所填 内容真实无误 ，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果 。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 所在地乡镇或街道民政部门 对 学生家庭 情况 予以确认签章 经办人 签字 ： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 注：家庭所在地乡镇或街道民政部门确实无法盖章的，可由村（居）委会或原就读高中核实后盖章。 家庭经济困难认定（学校填写） 班级民主评议 A.家庭经济特殊困难 评议 年级（专业） 经班级评议推荐，年级（专业）评议后， 同意班级评议意见。 不同意班级评议意见，将其认定档次调整为 。 年级（专业）评议小组组长签章： 年 月 日 B.家庭经济困难 C.家庭经济不困难 院部工作组意见 经评议小组推荐、院部审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见，将其认定档次调整为 。 院部工作组组长签章： 年 月 日 （加盖院部公章） 学校意见 经学生所在院部提请，学校 审批 ， 将 该生 家庭经济困难情况 认定为 ： A.家庭经济特殊困难 。 B.家庭经济困难 。 C.家庭经济不困难 。 学校主管部门负责人签章： 年 月 日 （加盖部门公章）
