1、 合经区 建筑业工伤认定申请表 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话 家庭地址 工种 工程总承包单位 联系人 联系电话 实际用人单位 联系人 联系电话 工程项目名称 工程项目地址 受伤 时间 诊断时间 受伤 经过简述及伤情诊断 受 伤 职 工 意 见 受伤 职工 签字 ： 年 月 日 实际 用人单位意 见 经办人签字 ： （公章） 年 月 日 工程总承包单位意见 经办人签字 ： （公章） 年 月 日 工程 安全监督机 构 意 见 经办人签字 ： （公章） 年 月 日 社会保险行政部 门 意 见 经办人签字 ： （公章） 年 月 日 备注： 1、受伤经过简述
2、，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤 时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医 疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤 或者诊断患职业病时与用 人单位 之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；事故受伤 证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的
3、证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间 和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； 3、 受伤职工意见栏，应写明受伤 职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系 。 4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。
