山西省公共场所卫生许可 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。 网址： http:/ 2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具的 检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 8、申申报材料一式二份。 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电 话 职工总人数 固定资产（万元） 应体检人数 竣工验收认可书号 使用面积 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 卫生设施： 主 管部门意见： （公 章） 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 审查意见： 年 月 日 审核许可项目： 年 月 日 审核意见： 年 月 日 审批意见： 年 月 日 发证日期及编号： 发证日期： 年 月 日 编 号： 晋卫公字 第 号 年 月 日 有效期 限 ： 年 月 日 备注：
