1、 1 昆明市建设工程安全报监资料一次性告知单 工程名称 建设单位 安全备案审查 检查 复查 审查人 送件日期 送件人及电话 安全报监资料审查结果： 1、 工程施工安全监督申请表 1 份（原件） ； 齐全 缺项 备注： 2、 工程基本情况表 1 份（原件） ； 齐全 缺项 备注： 3、 危险性较大分部分项工程清单 1 份（原件） ； 齐全 缺项 备注： 4、 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 1 份（复印件） ； 齐全 缺项 备注： 5、 建设、施工、监理单位法定代 表人及项目负责人安全生产承诺书 1 份（原件） ； 齐全 缺项 备注： 6、其他规定需要提交的资料； 齐全 缺项
2、 备注： 注：上述材料若复印，则应加盖申报单位公章并注明与原件一致。 昆明市建筑工程监督管理信息平台 http:/ 以上资料收集齐全 /缺少 项，是 /否 符合安全报监条件。 检查日期： 检查情况： 复查日期： 复查情况： 注：告知单一式两份，一份监督机构留存，一份送件单位留存。 2 昆明市建设工程施工安全监督申请表 登记号 项目名称 规划许可证 建设单位 建设规模 平方米 建安总投资 万元 计划开工 时间 年 月 日 工程地址 计划竣工 时间 年 月 日 本工程项目共 设计单位 资质等级 勘察单位 资质等级 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 （安全监督机构名称）： 按照工程建设有关法律
3、法规和规范性文件的要求，现申请办理施工安全监督手续，并对提交的所有资料真实性负责，请予以查验。 附件： 1、昆明市建设工程基本情况表；（原件） 2、危险性较大分部分项工程清单；（原件） 3、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 ；（复印件） 4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（原件） 建设单位项目负责人： 建设单位（公章）： 联系电话： 年 月 日 资料收齐，同意办理施工安全监督手续。（在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议） 项目监督组 长： 联系电话： 监督工作投诉电话： 机构负责人（签字）： （安全监督机构公章） 年 月 日 注： 1、本申请
4、表后附工程建设施工、监理单位的中标通知书，勘察、设计、施工、监理单位的资质证书，施工单位安全生产许可证各 1 份（提交复印件加盖单位公章并注明与原 件一致）； 2、本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 3 昆明市建设 工程基本情况表 项目名称 规划许可证号 建设单位 施工许可证号 施工单位 建设规模（ m2） 总投资（万元） 计划开工时间 工程地址 计划竣工时间 项 目 概 况 单位工程 结构形式 层数 设计单位 名称 资质等级 项目 负责人 资格证书号 联系电话 勘察单位 名称 资质等级 项目 负责人 资格证书号 联系电 话 施工单位总包分包 资质 等级 资质证书号 安全
5、生产许可证号 项目 经理 资格证书号 安全生产考核合格证号 项目经理联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证号 监理单位 名称 资质等级 项目 总监 资格证书号 联系电话 安全监督责任人 监督证书号 安全监督员 监督证书号 建设单位项目负责人： 建设单位现场代表（技术负责人）： 联系电话： （公章） 年 月 日 注： 1、本情况表后附施工单位项目负责人、安全生产专职管理人员的“三类人员证书”（资格证及安全培训证）、监理单位总监资格证各 1 份（提交复印件加盖单位公章并注明与原件一致）； 2、 在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证4 号和安
6、全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 危险性较大的分部分项工程清单 一、危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请在括号里打 （一）、基坑支护、降水工程 （ ） 1、开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 （ ） 2、开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） （二）、模板工程及支撑体系 （ ） 1、各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。 （ ） 2、混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上，或搭设跨度10m 及以上，或施工
7、总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值） 10kN/及以上，或集中线荷 载（设计值） 15kN/m 及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （ ） 3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 （ ） （三）、起重吊装及安装拆卸工程 （ ） 1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。 （ ） 2、采用起重机械进行安装的工程。 （ ） 3、起重机械安装和拆卸工程。 （ ） （四）、脚手架工程 （ ） 1、搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手 架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。 （ ） 2、附着式升降脚
8、手架工程。 （ ） 3、悬挑式脚手架工程。 （ ） 4、高处作业吊篮。 （ ） 5 5、卸料平台、操作平台工程。 （ ） 6、异型脚手架工程。 （ ） （五）、拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 （六）、暗挖工程 （ ） 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。 （ ） （七）、其它 （ ） 1、建筑 幕墙安装工程。 （ ） 2、钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （ ） 3、人工挖孔桩工程。 （ ） 4、水下作业工程。 （ ） 5、装配式建筑混凝土预制构件安装工程。 （ ） 6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国
9、家、行业及地方技术标准的分部分项工程。 （ ） 二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 （一）、深基坑工程 （ ） 开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） （二）、模板工程及支撑体系 （ ） 1、各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。 （ ） 2、混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上，或搭设跨度18m 及以上，或施工总荷载（设计值） 15kN/及以上，或集中线荷载（设计值） 20kN/m 及以上。 （ ） 3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 及以上。 （ ） （三）、起重吊装及安装拆卸
10、工程 （ ） 1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。 （ ） 6 2、起重量 300kN及以上，或搭设总高度 200m及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程。 （ ） （四）、脚手架工程 （ ） 1、搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程。 （ ） 2、提升高度在 150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。 （ ） 3、分段架体搭设高度 20m 及以上的悬挑式脚手架工程。 （ ） （五）、拆除工程 （ ） 1、码头、桥梁、高架、烟囱 、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事
11、故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （ ） 2、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。 （ ） （六）、暗挖工程 （ ） 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。 （七）、其他 1、施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 （ ） 2、跨度 36m及以上的钢结构安装工程，或跨度 60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 （ ） 3、开挖深度 16m 及以上的人 工挖孔桩工程。 （ ） 4、水下作业工程。 （ ） 5、重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。 （ ） 6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国
12、家、行业及地方技术标准的分部分项工程。 （ ） 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照危险性较大的分部分项工程安全管理规定（住房和城乡建设部令第 37号）和住房城乡建设部办公厅关于实施危险性较大的分部分项工程安全管理规定有关问题的通知（建 办质 2018 31 号）文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确建设单 位盖章 7 定的方案施工。 建设单位法定代表人安全生产承诺书 （示范文本） 我在 (项目名称 )工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，
13、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审 查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。 四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设
14、方项目安全生产管理责任。 五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全 生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。 六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费8 用，并保证资金按照合同足额支付、落实。 七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。 承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日 9 建设单位项目负责人安全生产承诺书 （示范文本） 本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下
15、列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。 二、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好后，开工前及时向施工单位移交，并保证资料的真实、准确、完整；开工后督促施工 单位采取有效保护措施。 三、工程项目实施过程中，不向勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。 四、严格执行发包合同约定，及时向施工单位拨付工程
16、项目安全作业环境及安全施工措施所需费用。 五、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。 六、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作，严格要求监理、施工单位履行安全职责。 10 七、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源 管理，履行建设单位对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批程序。 八、项目建设过程中，严格执行安全监督程序，及时办理安监机构要求的相关手续；工程竣工前办理终止安全监督手续。 九、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查及隐患整改，落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。 十、严格落实建设单位项目负责人质量安全责任八项规定（试行）的通知（建市 2014 35 号）规定要求。 十一、其他法律法规规定的职责。 承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日
