1、抗菌药物及特殊管理药品的合理使用和管理,一、抗菌药物合理应用,随着抗菌药物被临床广泛应用并挽救了许多患者生命的同时，也由于抗菌药物不合理应用导致了诸多不良后果，如：不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用主要表现在：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果
2、选用抗菌药物 三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则,在制订治疗方案时应遵循下列原则：（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远
3、高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性
4、差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性
5、厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可
6、一日给药一次。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合应用指征,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以
7、及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,抗菌药物联合应用指征,3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌
8、药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉
9、导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,抗菌药物预防性应用的基本原则,二、围手术期抗菌药物的预防性应用原则1.清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。,抗菌药物预防性应用的基本原则,2.清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染
10、，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,抗菌药物预防性应用的基本原则,给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。,抗菌药物预防性应用的基本原则,2.预防用药
11、维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。,抗菌药物分级使用及分级管理,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制性
12、使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。,抗菌药物分级使用及分级管理,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。,抗菌药物分级使用及分级管理,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌药物治疗。,
13、抗菌药物分级使用及分级管理,根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。无中级及以上专业技术任职格的医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。,抗菌药物分级使用及分级管理,医院感染管理科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌
14、药物，但仅限于1天用量。,非限制性使用抗菌药物,注射用青霉素钠、阿莫西林克拉维酸钾、注射用苄星青霉素、头孢丙烯分散片、头孢丙烯颗粒、注射用五水头孢唑林、注射用头孢呋辛、注射用头孢曲松、注射用头孢替唑阿奇霉素肠溶胶囊、阿奇霉素颗粒()、奥硝唑分散片、奥硝唑氯化钠注射液、注射用替硝唑环酯红霉素干混悬剂、硫酸庆大霉素、盐酸多西环素分散片、盐酸克林霉素注射液、盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒、盐酸特比萘芬片、注射用磷霉素钠、盐酸左氧氟沙星阿米卡星,限制性使用抗药菌物,注射用美洛西林钠、注射用美洛西林钠、注射用美洛西林钠舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠
15、、注射用阿莫西林钠氟氯西林钠、注射用氟氯西林钠、注射用磺苄西林钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、,限制性使用抗药菌物,头孢地尼分散片、 注射用头孢硫脒、注射用头孢美唑钠、注射用头孢孟多酯、注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠、注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠、注射用头孢噻肟钠、注射用头孢唑肟钠、注射用盐酸头孢替安、头孢地尼胶囊、头孢克肟胶囊、头孢克肟颗粒、注射用拉氧头孢钠,限制性使用抗药菌物,硝呋太尔胶囊、硝呋太尔片(糖衣)、盐酸莫西沙星片(薄膜衣)、盐酸莫西沙星注射液、注射用乳糖酸阿奇霉素、伏立康唑胶囊、氟康唑注射液、硫酸依替米星射液、葡萄糖酸依诺沙星注射液、,特殊使用抗菌药物,注射用氨曲南、注射用比阿培南、
16、注射用美罗培南、注射用萘夫西林钠、注射用替考拉宁、注射用头孢地嗪钠、注射用伏立康唑注射用万古霉素,头孢类抗菌药物的分代,头孢类抗菌药物的分代,头孢类抗菌药物的分代,头孢类抗菌药物的分代,头孢类抗菌药物的分代,头孢类抗菌药物的分代,二、高危药品分级管理,高危药品标识,高危药品分级标识,高危药品的管理采用三级管理模式，即A级、B级、C级。A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，各科室必须重点管理和监护；B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低；C级高危
17、药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。,A级高危药品管理措施,1、 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2、病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3 、护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4 、A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5 、医生、护士和药师工作站在处置 A 级高危药品时应有明显的警示信息。,B级高危药品管理措施,1、 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标
18、识。2、 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3 、B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药， 超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4、 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。,C级高危药品管理措施,1、 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2 、门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。,高危药品目录,A级高危药品1.静脉用肾上腺素能受体激动药2.静脉用肾上腺素能受体拮抗药 3.高渗葡萄糖注射液（20%或以上）4.胰岛素（皮下或静脉用）5.硫酸镁注射液6.浓氯化钾注射液,A级高危药品,7.
19、100ml 以上的灭菌注射用水8.硝普钠注射液9.磷酸钾注射液10.吸入或静脉麻醉药11.静脉用强心药 12.静脉用抗心律失常药13.浓氯化钠注射液14.阿片酊,B级高危药品,B级高危药品1.抗血栓药2.硬膜外或鞘内注射药3.放射性静脉造影剂4.全胃肠外营养液（TPN)5.静脉用异丙嗪6.依前列醇注射液,B级高危药品,7.秋水仙碱注射液8.心脏停搏液9.注射用化疗药10.静脉用催产素11.静脉用中度镇静药12.小儿口服用中度镇静药13.阿片类镇痛药，注射给药14.凝血酶冻干粉,C级高危药品,1.口服降糖药2.甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途） 3.阿片类镇痛药，口服4.脂质体药物5.肌肉松弛剂6.
20、口服化疗药7.腹膜和血液透析液8.中药注射剂,三、麻醉药品精神药品管理,麻醉药品标识精神药品标识,麻醉药品精神药品目录,麻醉药品2013年版： 121种 常见的麻醉药品：可待因、吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、二氢埃托啡、地芬诺酯、氢可酮、美沙酮、双氢可待因、布桂嗪,麻醉药品精神药品目录,一类精神药品2013年版68种 常见病的一类精神药品：哌醋甲酯（利他林）氯胺酮*丁丙诺啡 *,麻醉药品精神药品目录,二类精神药品2013年版 81种常见的二类精神药品：地西泮、曲马多、苯巴比妥、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西洋、奥沙西泮、地佐辛、喷他佐辛、氨酚氢可酮丁丙诺啡透
21、皮贴剂*、佐匹克隆、含可待因的复方口服溶液,麻醉药品、一类精神药品“五专”管理,麻醉药品、一类精神药品“五专”管理、三级管理、基数管理、批号管理“五专”管理： 专人负责 专柜加锁 专用账册 专用处方 专册登记,麻醉药品、一类精神药品“三级”管理,三级管理药库（一级库）中心药房（二级库）药房、临床科室（三级库），建立基数,普通门急诊患者及住院处方量,麻醉药品、第一类精神药品：注射剂每张处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情
22、况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,门（急）诊癌痛和中重度慢性疼痛患者处方量,麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。,住院患者处方量,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。,需特别加强管制的麻醉药品处方量,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,药物临床应用指标,1、肠外营养液和静脉用危害药物处方合格率99%2、“基本用药供应目录”品规
23、数西药1200种 中成药300 种3、包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物全院统一“警示标识”符合率 100%4、执行特殊管理药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定符合率100%5、麻醉药品、一类精神药品批号、账物相符率100%6、处方药品通用名使用率100%,药物临床应用指标,7、不合理处方1%8、门诊患者抗菌药物使用率20%9、急诊患者抗菌药物使用率40%10、住院患者抗菌药物使用率60%11、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%12、 类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%13、全院抗菌药物使用强度40DDD/100人天,药物临床应用指标,14、围手术期抗菌药物的预防性应用给药方法：预防用药维持时间：15、抗菌药物的联合应用指征： 16、麻醉药品、一类精神药品“五专”管理 17、麻醉药品、第一类精神药品 处方用量,谢谢！,
