1、房颤相关的评分策略,黑龙江省医院南岗分院 心内一付琳,1.房颤卒中危险分层：CHADS2评分与CHA2DS2VASc评分2.房颤出血风险评估:HAS-BLED评分,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001,卒中发生率（）,全球不同地区房颤患者1年卒中发生率,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,非校正全球平均,引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,ESC2012 RELY AF Re
2、gistry report,CHADS2评分的由来,2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳,CHADS2评分,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287,来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组,2010 ESC心房颤动治疗指南,CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素,CHA2DS2-VASc评分系统（ESC，2010）,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性,CHA2DS2-VAS
3、c与CHADS2找出真正低危患者,在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.5390.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.6100.671)。,Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9,两种评分系统的比较,两种评分系统关于治疗策略的比较,ESC 2012房颤指南：除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房颤抗凝
4、治疗中国专家共识卒中风险的评估,“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”,中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期,不同地域抗凝现状与危险评分, 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异,需要鉴别低危患者,需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗,CHADS2评分,欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用,亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高,CHA2DS2-VASc评分,我
5、国目前面临的状况,我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林 新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位。在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以使用CHA2DS2-VAS评分。,2.房颤患者出血风险评估的标准,1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage
6、 BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.,1,2,3,HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1,ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3,HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2,2.HAS-BLED评分-出血风险评估新标准,在对房颤患者进行抗
7、凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。,HAS-BLED得到所有更新指南的推荐,和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012,HAS-BL
8、ED出血危险积分,ESC AF Guidelines EHJ 2010,ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,抗凝治疗的注意事项,VKA NOAC：因NOAC较快发挥抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可应用；NOAC VKA：VKA达到
9、有效抗凝较慢，推荐两种药物应重叠使用2-3天，以待华法林起效。用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人(不推荐NOACs用于重度肾功能不全患者 （肌酐清除率CrCl30 ml/min）)常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用： APTT用于达比加群作用 PT用于利伐沙班作用新抗凝药目前都没有特异拮抗剂,小 结,抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一风险评估根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务华法林仍然为抗凝治疗的首选药物新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善抗凝治疗有着重要意义,谢谢！,
