1、骨科病人疼痛的药物治疗与护理对策,杨瑾,内容提要,疼痛的概念疼痛的分类疼痛的评估疼痛对机体的影响骨科病人的疼痛特点骨科疼痛的药物治疗骨科疼痛的其他治疗骨科病人的护理要点及疼痛护理对策,一、疼痛的概念,疼痛的概念,疼痛是一种伴随组织损伤或潜在组织损伤而产生的不适感受和情绪体验。（1986年国际疼痛研究学会）,传统的理论认为：伤害性刺激与相应的感受器结合，经中枢整合，传递到大脑，从而形成疼痛感觉。即疼痛信号从感知部位通过快传导的有髓鞘A纤维和慢传导的无髓鞘C纤维，传到背角中间神经元突触，再从该处的脊髓丘脑束传到丘脑和大脑皮层的躯干感觉皮层，由此产生明确的疼痛感觉。,疼痛的概念,大脑皮层是疼痛高级中
2、枢，对疼痛信号除进行感知、分辨、整合和反应外，还通过：抑制皮质下中枢疼痛神经元活动经皮质脊髓束下行抑制的两种方式对疼痛全过程进行调控。,疼痛的概念,世界卫生组织早在2000年就已提出-“疼痛是一类疾病”；疼痛是生病的信号，但当它发展到难以控制，威胁到病人生命的时候，疼痛就从疾病的症状转变为疾病，需要疼痛专科医生进行治疗。,疼痛的概念,二、疼痛的分类,1、病因分类,疼痛的分类,中枢性疼痛：指各种外源性或内源性因素刺激脊髓、脑干、丘脑或大脑皮质等部位所引起的疼痛。如颅内高压、脑膜炎等。,1、病因分类,疼痛的分类,周围性疼痛：浅表痛 机体表面的疼痛(如皮肤、粘膜等)，范围比较局限；深部痛 机体深部组
3、织的疼痛（如肌腱、关节、韧带、骨膜、胸膜、腹膜等），多为钝痛或痉挛痛，范围比较弥散；内脏痛 内脏器官受到炎性介质刺激或牵拉所引起的疼痛，多为绞痛，且可放射至体表的相应部位。,1、病因分类,疼痛的分类,心因性疼痛：系心理因素所致，无明确解剖病变，例如某些头痛、 腰腿痛等。,2、其他分类,按疼痛发生快慢：急性痛和慢性痛；按疼痛性质：锐痛、钝痛、绞痛、刺痛、胀痛、烧灼痛及电击样痛；按部位：头痛、肩痛、胸痛、腹痛、腰腿痛；按疼痛的程度：轻度痛、中度痛和重度痛。,疼痛的分类,三、疼痛的评估,1、疼痛的阈值,疼痛阈值是指机体受到一定刺激后出现的兴奋反应最小值。疼痛阈值的高低，直接影响着病人对疼痛的感受程度
4、。随着创伤刺激的逐渐增高，并持续上升达到病人能最大程度的耐受时，称为疼痛耐受阈值。疼痛阈值和疼痛耐受阈值的个体差异甚大，使疼痛测定方法难以标准化和明确化。,疼痛的评估,2、临床评估疼痛程度常用方法,疼痛的评估,自我评估法行为评估法生理变化评估法,2.1、自我评估法,一种测定个体疼痛程度的最常用方法，不适用于对比个体间的疼痛程度。“可视模拟标尺法”（VAS法）：标尺长10 cm，从左到右用红、白相间的颜色标定，左端代表无疼痛，右端代表最强疼痛。由患者自己评估痛觉程度，在标尺的相应位置上指出。,疼痛的评估,2.2、行为评估法,由医生根据病人的面部表情、语言反应、体位姿势等临床疼痛表现和行为，对疼痛
5、程度进行客观评估，也是目前临床较为常用的评估方法。,疼痛的评估,行为评估法（1）,机械刺激法又称骨面压迫法。由医生对患者的前额或小腿胫骨前的骨组织进行施压，借以判定疼痛的程度。当患者刚感到疼痛时的压力，即为阈值；当患者对压迫疼痛不能耐受时的压力，即为疼痛耐受阈值。压力以克（g）为单位表示。,疼痛的评估,行为评估法（2）,温热刺激法用凸透镜将光聚焦于皮肤3秒钟，借以测定疼痛感觉的方法。将聚焦热线从远逐渐移近皮肤，当患者开始从热感转变为痛感时，此时的热量即为疼痛阈值，其单位是Dol。这是临床较为简便实用的测痛方法。,疼痛的评估,行为评估法（3）,冷水刺激法将被测试者的双上肢前臂浸入低于5的冷水中，
6、记录疼痛出现的时间。,疼痛的评估,行为评估法（4）,电刺激法用电气牙髓诊断仪进行疼痛测定。检查器电极与被检查者的牙髓接触，记录通电引发疼痛时的电流，即为疼痛阈值。,疼痛的评估,行为评估法（5）,化学刺激法斑蝥素疱疹法。将直径为1.0cm的0.3斑蝥素膏药贴在前臂，使局部表皮产生疱疹，然后揭去表皮，用致痛性物质(组胺、乙酰胆碱、5-羟色胺等)作用于疱疹底部，藉以测定疼痛。本法只适用于实验室研究。,疼痛的评估,行为评估法（6）,驱血带疼痛测定法在前臂用驱血带驱血，随着时间的延长而疼痛增强，以病人能耐受的时间为疼痛阈值。,疼痛的评估,2.3、生理变化评估法,疼痛刺激可引起病人致病性应激反应，表现在神
7、经内分泌代谢反应增高以及周围神经系统和中枢神经系统对伤害性刺激的敏感性增加。目前，对检查疼痛应激反应的指标已比较一致，但对疼痛所致的免疫指标检测方法尚有待于进一步探讨。,疼痛的评估,生理变化评估法（1）,CA与cAMP测定血浆CA含量，可直接评估交感神经活性的水平。血浆cAMP含量与CA活性水平呈显著性正相关。,疼痛的评估,生理变化评估法（2）,ACTH与皮质醇手术创伤的情况下，肾上腺皮质分泌的皮质醇含量显著升高，其程度随手术创伤刺激的强度而增加。,疼痛的评估,生理变化评估法（3）,-EP与血糖各种应激原引起的免疫疼痛均可刺激中枢而引起血浆-EP增高，并对糖代谢产生影响。创伤性炎性疼痛可促使淋
8、巴结免疫细胞的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和IL-1释放，而-EP升高的程度与手术大小程度有关。,疼痛的评估,生理变化评估法（4）,IL-1与IL-2IL-1与神经内分泌之间有着相互调节的作用。平时因IL-1含量低，难以测定；而手术损伤及感染时则血浆IL-1含量显著增高。近年来对IL-2受体阳性细胞(IL-2R+)和血清可溶性IL-2受体(sIL-2R)的测定是最为关注的免疫指标。,疼痛的评估,四、疼痛对机体的影响,疼痛刺激对机体除造成精神折磨和肉体痛楚外，还是一种伤害性刺激原。强烈而持久的刺激，可引起一系列应激反应和器官功能障碍。,疼痛的影响,1、代谢变化,疼痛引起的应激反应使机体合成
9、代谢降低，分解代谢亢进。因此，能量消耗增加，蛋白分解加快，糖元和脂肪分解也加速，导致血糖、乳酸、酮体和游离脂肪酸水平升高而糖利用率降低。长期慢性疼痛可致体重下降，逐日消瘦，系因疼痛诱发神经-内分泌功能异常所致。,疼痛的影响,2 、中枢神经系统,频繁而强烈的疼痛刺激传入脑内，除激活皮质下中枢外，还促使大脑皮质由兴奋转为抑制，甚者出现休克或昏迷。,疼痛的影响,3、循环系统,疼痛刺激激活交感神经末梢和肾上腺释放大量儿茶酚胺和皮质醇；下丘脑释放抗利尿激素及肾素-血管紧张素，这些激素促使水钠潴留、心率增快、外周血管收缩、全身血管阻力增加，促使心脏负荷加重、心肌耗氧增加，从而导致高血压、心动过速、心律失常
10、、冠状动脉痉挛、肺动脉高压、心肌缺血、心肌梗死甚或心搏骤停 。内脏痛可有心率减慢、血压下降。,疼痛的影响,4 、呼吸系统,胸部疾病或创伤所致的疼痛(如大叶肺炎、胸膜炎、带状疱疹)可引起限制性通气障碍，出现呼吸浅快、肺活量降低、功能残气量减少，第一秒用力呼气流速和最大呼气流率均降低。机体其他部位的剧烈疼痛也可反射性引起呼吸肌紧张，膈肌功能受抑制。有时疼痛还可引起通气过度而发生低二氧化碳血症。,疼痛的影响,5、消化系统,强烈的疼痛刺激诱发交感神经活动亢进，可引起胃肠功能抑制，肠蠕动减弱、肠麻痹和肠胀气。深部内脏痛可伴有迷走神经兴奋症状，如心动过缓、恶心、呕吐、出汗及低血压等。长期慢性疼痛，可致食欲
11、减退、腺体分泌减少、消化不良。,疼痛的影响,6 、泌尿系统,儿茶酚胺及肾素-血管紧张素释放，可使肾血管收缩 ，肾小球滤过率降低，再加上抗利尿激素分泌增加，可引起少尿或肾功能衰竭。,疼痛的影响,7 、凝血系统,疼痛所致的应激反应可使血小板粘附作用增强，纤维蛋白溶解减弱，机体处于高凝状态，再加上交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，小血管收缩，容易形成血栓。,疼痛的影响,8 、免疫系统,疼痛和创伤诱发的应激反应可使免疫系统遭受抑制。淋巴细胞减少，网状内皮系统功能抑制，中性粒细胞趋向性和吞噬作用减弱，T细胞数量减少和功能降低，-干扰素和抗体生成减少，促使机体处于易感染状态。,疼痛的影响,9 、运动系统,骨
12、与关节及其邻近软组织疼痛可使关节活动受限或处于强迫位置。长期疼痛可致肌肉消瘦、痉挛、僵硬和关节强直。,疼痛的影响,10、心理功能,急性剧痛常使病人情绪烦躁不安、坐卧不宁。慢性疼痛多表现为情绪低落、消沉抑郁，甚至产生厌世念头。,疼痛的影响,五、骨科病人的疼痛,骨科疼痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有的症状，病人常以此主诉就诊；临床上根据病因、病理、持续时间及治疗原则不同，将疼痛分为急性疼痛及慢性疼痛两种。,骨科病人的疼痛,外伤或手术引起的急性创伤性疼痛，其主要特点为发生快、程度剧烈；治疗要求为起效迅速、抗炎镇痛作用强大且不能影响伤口的愈合。,骨科病人的疼痛,风湿性关节炎、椎管狭窄等慢
13、性疼痛的特点为反复发作、持续时间长、程度时轻时重；临床治疗需要抗炎镇痛作用持久、安全性良好的药物。,骨科病人的疼痛,影响骨科病人疼痛的相关因素：,化学刺激：炎症、创伤缺血、缺氧：创伤、局部受压机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩温度不宜：热或冷心理因素：幻觉痛，紧张,骨科病人的疼痛,主要临床表现,病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安，活动受限乃至被动体位。,骨科病人的疼痛,六、骨科疼痛的药物治疗,术后镇痛治疗的优点,术后镇痛治疗对提高患者安全，减少并发症，促进患者康复的重要作用已得到广大专家的普遍认可；创伤骨科肢体手术，特别是断指断臂等显微外科再植手术，术后镇痛可解除骨骼肌和微小动
14、静脉血管的痉挛，扩张毛细血管、改善微循环，还可避免体内高凝状态的出现，减少静脉血栓形成的机会，利于再植手术的成功和患者康复。,骨科疼痛的药物治疗,术后降阶梯镇痛方案,世界麻醉学家联盟(WFSA)建议治疗急性疼痛时采用降阶梯镇痛疗法；第一阶段，对于剧烈的疼痛用强效镇痛药物或局部阻滞等，由于外科手术后疼痛剧烈且术后常需禁食，只能通过胃肠外途径给药；,骨科疼痛的药物治疗,术后降阶梯镇痛方案,第二阶段，可能不再需用强阿片类药，用外周作用药物或弱阿片类药即可镇痛并可改为口服；最后一阶段，疼痛用阿斯匹林等非阿片类药物即可控制。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（1）,非甾体抗炎药：如对乙酰氨基酚等。此类药
15、抑制腺苷酸环化酶，抑制前列腺素的产生，不仅可减轻疼痛，还可以调节全身炎性反应。胃溃疡和肾小管功能下降是肯定的副作用。乙酰氨基酚单用或与可待因合用常用于小儿镇痛。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（2）,阿片类药物：如吗啡、芬太尼等，是控制急性伤害性疼痛的主要药物。静脉用药起效迅速、效果确切且易于输注。阿片类药物既能镇痛又能镇静，但不能产生确切的遗忘。由于这类药具有较强的镇咳及呼吸抑制作用，也常用于改善患者对机械通气的耐受性。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（2）,应用大剂量芬太尼或其他强效阿片类药，可发生胸壁僵硬。阿片镇痛剂的使用增加并未导致药物滥用的增加，对需要长期镇痛的患者进行剂量滴定能
16、降低耐受的形成。副作用包括呼吸抑制、生理成瘾和胃肠道动力下降。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（2）,在一种阿片类镇痛药效果不佳时应更换另一种，因为阿片类药物之间存在不完全的交叉耐受性，适当更换，可改善镇痛效果，减少毒性。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（2.1）,盐酸吗啡：每隔24 h，0.020.05 mg/kg，静脉注射。用药后20 min达到峰浓度，作用时间45 h。大量注射吗啡可造成组胺释放、外周血管阻力降低，低血容量的病人血压下降。当反复使用时，对患有肾脏疾病的病人，易产生吗啡-6-葡萄糖和吗啡-3-葡萄糖蓄积，前者具有较弱的镇痛活性，后者则有精神毒性。,骨科疼痛的药物治疗,镇
17、痛治疗药物（2.2）,芬太尼：合成的阿片类药。镇痛作用强，是吗啡的7580倍。用量：每隔2 h，静脉注射0.52 ug/kg，30 s起效，作用时间12 h。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（2.5）,哌替啶：因其代谢产生具有活性的代谢物去甲哌替啶，在体内蓄积可致抽搐。所以不推荐作为一线镇痛药物。,骨科疼痛的药物治疗,阿片类药物不良反应的治疗（1）,恶心、呕吐：为短时耐受的不良反应。一线治疗药：胃复安l0 mg，34次天，但对曲马多等药物引起的恶心呕吐疗效较差；其他止吐药：氟哌啶 5mg天，但有报告2.55 mg天即可引起锥体外系症状；,骨科疼痛的药物治疗,阿片类药物不良反应的治疗（1）,作
18、用于5-HT受体的药物：恩丹西酮8 mg，23次天或格拉斯琼3 mg天等；氯丙嗪5l0 mg次，缓慢静注，止吐效应良好，但可能导致低血压和过度镇静；地塞米松有良好的止吐及与其他止吐药的协同作用，5l0 mg，l2 次天。,骨科疼痛的药物治疗,阿片类药物不良反应的治疗（2）,呼吸抑制强刺激和疼痛是呼吸抑制的兴奋剂。严重者可用纳洛酮0.10.2mg次，使呼吸频率恢复到8次分以上。如无效，应倍增剂量直至2.0 mg，46 h应重复用药。,骨科疼痛的药物治疗,阿片类药物不良反应的治疗（3）,镇静和嗜睡过度镇静如能排除脑部疾病或其他原因引起的功能障碍，则提示药物过量。轻度镇静者可使用咖啡因、右旋苯丙胺、
19、哌醋甲酯等中枢兴奋药。,骨科疼痛的药物治疗,阿片类药物不良反应的治疗（4）,便秘：阿片类药物顽固的并发症。治疗：增加纤维素等促进肠蠕动的食物，番泻叶、果导、硫酸镁、甘露醇等致泻药，口服纳洛酮或去甲纳曲酮。由于便秘既与阿片类中枢作用相关，也取决于其在胃肠道的浓度，故用非口服制剂(如芬太尼透皮贴剂)其发生率明显降低。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（3）,抗抑郁药三环类抗抑郁剂作为佐剂可以提高镇痛药的效应。既能减少因疼痛引起的焦虑，又能发挥镇静和减少创伤后应激综合征。常用药物有多虑平、阿米替林等。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（4）,抗焦虑药地西泮、舒乐安定、氯硝安定等与大脑边缘系统内受体结
20、合，开放氯离子通道，激动GABA受体，发挥镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用。依剂量不同，其作用依次表现为抗焦虑-遗忘-镇静-催眠。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（5）,曲马多：弱的阿片受体激动药对受体亲和力为吗啡的l6 000，同时抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。两种机制相加，单胺源性作用可拮抗受体引起的呼吸抑制作用，但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（5）,低耐受性、低依赖性、低血浆蛋白结合率（20），极少心血管抑制，无括约肌作用，不引起便秘和尿潞留，不造成胆、胰痉挛。主要不良反应：恶心呕吐。以小剂量开始（2
21、5 mg，2次天），逐步增量，最大量每天不超过400 mg，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等不良反应。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（6）,氯胺酮作用机制包括与NMDA受体非竞争性结合作用、阿片受体作用、烟碱和毒草碱作用等。神经和软组织损伤引起的疼痛，可导致中枢神经敏化，部分原因是通过兴奋性氨基酸（NMDA）受体激动所致。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（6）,小剂量氯胺酮（12gkg-1min-1）复合强阿片类或局麻药全身或椎管内应用有超前镇痛作用。在周围神经受压、损伤者，镇痛效果尤为良好。研究表明，竞争性和非竞争性NMDA受体拮抗药可抑制阿片耐受的产生。小剂量氯胺酮合并吗啡静注对骨
22、科术后疼痛有协同治疗作用。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（7）,降钙素有显著的镇痛作用，作用机制尚不十分清楚，可能与调节下行性疼痛感觉控制通路有关。除了可用于治疗骨质疏松症外，对幻肢痛甚至复杂性区域疼痛综合征(CRPS)也有较好疗效。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（8）,激素的镇痛作用尚未证实，作为镇痛目的应用，目前尚有不同的观点，所以应严格掌握适应证和禁忌证。激素的适应证有癌性痛，尤其是骨转移性痛和某些急性骨关节、肌肉、韧带、肌筋膜炎性反应引起的疼痛等。,骨科疼痛的药物治疗,镇痛治疗药物（8）,激素禁忌证有骨质疏松症、骨折创伤修复期、糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡、感染性疾病等。提
23、倡单一用药，不宜两种及以上品种联用；避免重叠用药，相同性质药物联合或重叠用药，只是增大药量，并不能提高疗效，反而增多不良反应发生率。,骨科疼痛的药物治疗,单一药物镇痛和单纯镇痛有时很难达到理想的治疗效果，可根据患者的实际情况采取联合用药，积极地对因治疗，以增加疗效，减少不良反应。,骨科疼痛的药物治疗,七、骨科疼痛的其他治疗,1、神经干镇痛,如病情允许，行鞘内或硬膜外镇痛是非常好的镇痛方法。不断有数据表明，椎管内镇痛可减少严重创伤病人的住院时间和围术期并发症。但对严重创伤患者特别处于脓毒血症状态的患者这不是一个安全的选择，可能会增加CNS的感染和血压下降。,骨科疼痛的其他治疗,1、神经干镇痛,硬
24、膜外有三种给药方式，单次、连续和病人自控镇痛(PCEA)，可注入局麻药、阿片类药物或联合使用。目前临床多联合应用局麻药和阿片类药物以达到协同效应。,骨科疼痛的其他治疗,2、外周神经阻滞,外周神经阻滞作为外科和创伤后控制疼痛的特有方式，可单次注射，也可连续应用，当神经干阻滞和胃肠道外给阿片类禁忌或不适时，可选择外周神经阻滞。常用的外周神经阻滞包括：肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞、下肢外周神经阻滞、腘窝坐骨神经阻滞等。,骨科疼痛的其他治疗,3、病人自控镇痛(PCA)与自控镇静(PCS),与传统的单次间断用药相比，病人自控镇痛与镇静对疼痛和焦虑有更好的控制效果，病人满意，血药浓度稳定。大量随机对照试验表
25、明患者愿意自己选择自控泵的间断给药方式，既缩短了患者获得治疗的等待时间，又降低了医护人员的工作量。,骨科疼痛的其他治疗,自控泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间（锁定时间）追加剂量，背景剂量（基础速度）连续输入及每小时的最大用量。国内PCA常用药物有吗啡和芬太尼，PCS主要应用安定和咪唑安定。必须教给病人如何适当应用PCA装置，并能了解和有能力应用自控镇痛泵，7岁以下儿童不适用自控给药技术。,骨科疼痛的其他治疗,3、病人自控镇痛(PCA)与自控镇静(PCS),4、其他治疗方法,在疼痛治疗时必须有心理治疗干预。包括认知行为治疗、放松训练、催眠和诱导治疗、生物反馈治疗等。娱乐、艺术、音乐等也有治疗
26、作用。按摩、指压、冰敷或热敷也是治疗组成。将理疗和药物治疗结合是一种方向。患者如果能保持术前愉快的活动与记忆将大大减轻疼痛和应激。,骨科疼痛的其他治疗,八、骨科病人的护理要点及疼痛护理对策,骨科病人病种繁多，病情复杂，可有不同程度的暂时或永久性的功能障碍，给病人心理、生理方面造成不同程度的伤害，加之卧床治疗时间长，在护理方面有其特殊性。,骨科病人护理要点,焦虑恐惧自理缺陷睡眠紊乱便秘躯体移动障碍,骨科病人护理要点,常见护理问题,疼痛体温升高有废用综合征的危险有皮肤受损的危险皮肤受损有发生失血性休克的可能有肢体血液循环障碍的可能,骨科病人护理要点,常见护理问题,病人疼痛的刺激因素被消除或减弱病人
27、痛感消失或减轻,骨科病人疼痛护理对策,疼痛护理目标,观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素；,骨科病人疼痛护理对策,疼痛护理措施-观察记录,病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口；伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度；伤口有炎症时，配合医师及时换药；病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体；维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适；,骨科病人疼痛护理对策,疼痛护理措施-减轻或消除疼痛刺激,对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫；帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物；进行适当的背部按摩以分散注意力；创造条件使病人有足够的休息和睡眠。,骨科病人疼痛护理对策,疼痛护理措施-减轻或消除疼痛刺激,心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适；生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。,骨科病人疼痛护理对策,疼痛护理措施-减轻疼痛,病人疼痛的诱发因素是否消除；病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度： 1、是否感觉舒服 2、能否入睡或安静休息 3、能否进行日常活动,骨科病人疼痛护理对策,重点评价,谢谢大家！,
