1、 巴州医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见 签名 : 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师意见 签名 : 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见 签名 : 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次 /分 脉搏 次 /分 血压 / mmHg 医师意见 签名 : 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其它 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见 : 签名： 皮 肤 淋巴结 头
2、、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打 “”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用 “”表示： 1.心血管病 2.脑血管病 3.慢性呼吸系统病 4.慢性消化系统病 5.慢性肾炎 6.结核病 7. 神经或精神病 8. 糖尿病 9.其它 : 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名 : 体检日期 : 年 月 日 填写日期 : 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
