1、- 1 - 深圳市 光明新区 众创空间认定申请书 空间名称： 空间地址：深圳市 光明新 区 街道 申请单位： （盖章） 单位地址： 法定代表人（签名）： 移动电话： 联系人： 移动电话： 电子邮箱： 固定电话： 单位网址： 填报时间： 年 月 日 深圳市 光明新区管理委员会 2018 年 制 - 2 - 申报承诺 一、申请单位填表前 已认真阅读并接受深圳市 光明新区 众创空间认定管理办法所有内容。 二、申请单位承诺本申请书中所填报的所有内容及提交所有附件资料均为真实、合法、完整，如有虚假，自愿承担相应法律责任。 三、申请单位提交的申请书及附件资料已作备份，不要求受理单位予以退还，并同意将所有申
2、请资料依法向受理单位工作人员及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。 四、申请单位承诺申请认定的众创空间符合消防、环保和安全生产等方面的要求，已通过相关部门验收；众创空间内用房产权清晰，不存在任 何产权纠纷。 申报承诺单位（盖章）： 法定代表人（签名）： - 3 - 深圳市光明新区众创空间认定申请书 众创空间名称 运营主体名称 （加盖公章） 运营主体 法定代表人 联系电话 众创空间 成立时间 众创空间 地址 邮编 众 创空间 负责人 联系方式 E-mail: 联系人 职务 办公电话 传真 手机 E-mail 管理团队 人员总数 管理团队中本
3、科及以上管理服务人员数 众创空间 网址 自主支配场地面积（平方米） 其中租赁 场地面积（平方米） 场地租赁期 限（年） 可提供工位 总数 入驻创业者（包括创客、创业团队和初创企业）使用工位数 入驻率 - 4 - 入驻创客数量 入驻创业团 队数量 入驻创业企 业数量 众创空间 基本情况 介绍 （ 800 字内） （主要负责人及管理团队介绍、基本场地和设施 情况、集聚创新创业者情况） 运营管理机制建设情况 （ 500 字内） （基本运营状况和项目遴选、毕业或毕业机制、信息管理、创业导师工作机制等各项工作机制建立和执行情况） - 5 - 服务体系建设情况 （ 500 字内） （建立开放式互联网线上平
4、台，整合内外部创新创业资源，开展创业辅导、对接交流、投资路演等多元化线上线下活动情况，提供研发设计、检验检测、技术成果转移转化等技术创新服务的情况） 投融资服务 情况 （ 500 字内） （利用互联网金 融、股权众筹融资等方式，加强与天使投资人、创投机构合作，完善投融资模式，为创新创业者提供投融资服务情况） - 6 - 其他特色服务开展情况 （ 500 字内） （整合优势资源创新性地为创新创业者提供有效服务，构筑创业孵化链条，搭建国际创新创业平台，促进众创空间依托主体业务转型升级和持续创新等的情况） 申报单位 承诺 申报材料中所有信息真实可靠，若有失实或造假行为，本单位承担一切责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（ 公章）： 年 月 日 1. 申请表附件包括：运营 管理机构 法人证书、营业执照复印件（盖章）；入驻创客、创业团队、创业企业名单；众创空间管理服务机构专职管理人员名册 ； 运营管理制度、场地面积、提供工位等其他佐证材料 。 2. 所有材料连同申请书一式六份，双面打印，装订成册并加盖骑缝章。提交申请书时，所有附件须提供原件核验，并提交申请书 PDF 电子档。
