1、 评审标准及支撑材料5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。支 撑 材 料【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。C1 1、手术室布局图C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、培训记录C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计【B】 符合“C”，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。B1 1、现场查看B2
2、 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）2、手术室护理管理质量评价标准表【A】 符合“B”，并护理部、院感部门对改进成效有评价。A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）2、院感质量持续改进相关资料自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。支 撑 材 料【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力
3、要求。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。C1 1、手术室管理制度2、手术室工作制度3、手术室岗位职责4、手术室操作常规C2 1、手术室在职护士分层级培训计划2、手术室专科护士培训计划3、手术室新入护理人员岗位培训计划4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）C3 1、手术室护理人员岗位构架图C4 1、岗位说明书及培训记录2、手术室护士岗位分级C5 1、手术室护理人员学历及职称
4、构架图C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内）C7 1、手术室专科护理培训计划【B】 符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数10%。2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）B3 1、各类培训计划考核统计分析B4 1、护士长基本性质介绍2、手术室护理人员学
5、历及职称构架图【A】 符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。自评等级：B 评审标准及支撑材料5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。支 撑 材 料【C】 1.有手术患者交接制度并执行。2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药
6、品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。C1 1、手术患者交接制度C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单3、手术部位标识制度4、手术病人查对制度5、手术部位识别标识制度及流程C3 1、手术中安全用药制度2、高危药品管理制度3、药品管理制度4、易混淆药品管理制度5、麻精药品管理制度6、麻精药品五专管理
7、制度7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录【B】 符合“C”，并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析
8、B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改相关资料【A】 符合“B”，并1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2.择期手术手术安全核查制度实际执行率 100%。A1 1、手术安全核查执行率统计分析A2 1、 手术安全核查制度执行登记统计、执行率相关资料2、医院对手术安全检查整改、反馈表自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。支 撑 材 料【C】 1.有手术室感染预防与控制管
9、理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与缺陷。C1 1、手术室感
10、染预防与控制的相关制度2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2 1、手术室感染管理质量评分表2、空气环境卫生学监测报告单C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定C4 1、快速灭菌消毒登记记录C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录）C6 1、医务人员手卫生规范2、医疗废物管理制度3、手术室医疗废物处理记录C7 1、职业防护管理制度2、职业暴露报告与处理制度3、防护用品C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查C9 1、手术室感染管理质量评分表2、手卫生管理质量评价标准3、手术室医院感染危险因素评估表4、手卫生调查、考核表5、手卫生依从性调查记
11、录及分析【B】 符合“C”，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。B1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3）B2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2）2、手术医护人员手卫生调查表（C9-4）3、手卫生调查统计分析表4、手术室外科手术消毒考核表（C9-4）B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6-3、C7-3）B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测报告单（C2-1 C4-1）【A】 符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及
12、感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到 100%。A1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录A2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2）自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。支 撑 材 料【C】 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污
13、区分开流程规定与履职要求。C1 1、消毒供应室平面图2、消毒供应室医院感染预算与控制要求C2 1、各区域医院操作流程2、医院感染知识应知应会手册C3 1、消毒供应室个人防护一览表C4 1、各区域医院感染管理要求2、现场查看C5 1、洁污分开流程规定培训2、现场抽查护士【B】 符合“C”，并1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间
14、有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。B1 1、洁污分开流程规定考试2、现场查看B2 1、现场查看B3 1、现场查看B4 1、查看科室记录【A】 符合“B”，并1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率 100%。A1 1、消毒供应医院感染管理质量考核A2 1、感染控制制度与措施的执行率 100%自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。支 撑 材 料
15、【C】 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。C1 1、供应室组织构架图2、消毒供应中心护理人员一览表3、消毒供应室平面示意图C2 1、医疗设备培训记录2、消毒供应室操作流程目录C3 1、 “三基” “三严”培训计划2、理论知识、技能操作、核心制度培训计划与内容3、工勤人员培训记录C4 1、消毒供应中心突发事件
16、的应急处理预案2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案【B】 符合“C”，并1.在相关职能部门的领导下开展工作。2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。B1 1 消毒供应中心质量检查、反馈B2 1、查看现场B3 1、查看现场【A】 符合“B”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。A1 1、消毒供应中心管理质量检查、持续改进自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.2.3建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。支 撑 材 料【C】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与
17、临床科室联系的相关制度。C1 1、供应室工作制度2、供应室工作流程3、供应室应急预案C2 1、供应室工作制度【B】 符合“C”，并1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求。3.定期征求临床意见，改进工作。B1 1、供应室工作制度、流程、预案B2 1、查看现场B3 1、供应室与临床科室沟通记录2、满意度调查【A】 符合“B”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。A1 1、2015 年已修订规章制度及工作流程2、护理质控讨论记录自评等级：评审标准及支撑材料5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。支 撑 材 料【C】 1.有
18、清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。C1 1、消毒供应室监测制度2、无菌包存放质量监测记录3、包装质量监测记录4、清洗消毒过程监测记录5、生物监测结果交接记录6、外来器械管理记录7、回收分类流程质量监测记录8、九龙县人民医院供应室外来器械、植入物【B】 符合“C”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。B1 1、查看监测记录【A】 符合“B”，并1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。A1 1、查看监测记录2、清洗机质量监测3、消毒器、消毒质量监测卡A2 1、查看各种监测本自评等级：评审标准及支撑材料5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。支 撑 材 料【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。C1 1、护理人员继续教育制度2、供应室岗位职责3、岗位职责培训计划4、岗位职责培训内容【B】 符合“C”，并对岗位培训有考核及效果评价。B1 1、岗位职责考核分析【A】 符合“B”，并对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。A1 1、岗位职责检查及持续改进措施自评等级：A
