1、1手术科室医疗质量检查表检查部门： 时间： 评估项目 质量标准 评估方法 评估标准 问题反馈1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。1. 查质量与管理小组材料，有无记录。2. 有各核心制度落实登记本。 2. 查看制度落实登记本，有无记录不全。3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。 3. 有无人员资质不符合要求4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上 岗。 4.有无挂牌上岗现象；5. 临床路径：有本科的临床路径、 严格按临床路径执行（入经率50%
2、 、入组 完成率70%）、 临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好 转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日 较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术 率统计、 30 日内再住院统计 、并发症发生率统计）。5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。科室管理6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院 单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植 术、（七） 围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急
3、性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见 附件（单病种质量指标）。1. 到科室访谈 、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。27. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复 评一次。8. 是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9. 每月进行技术一次三基培训与考核。 9. 是
4、否按要求进行三基培训与考核。10. 落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医 务人 员对患者身份识别的正确性。2. 严格执行在特殊情况下医务 人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手 术患者、手 术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验 室“ 危急值”报告制度。 7.防范与减少患者跌倒事件发生。 8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。 10.鼓励患者参与医疗安全）。11. 甲级病历率90%。12. 科室病历一级质控率 100%。1.普通患者完成检诊和实施诊
5、疗措施时间均2 小时；危重患者立即检诊和实施诊疗措施；普通患者由值班医师处理并报告上级医师；危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。1.抽查运行病历记录是否符合要求制度落实情况2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；入院 24 小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录 、交接班 记录、各项特检和检验结果分析记录、转科 记录、出院 记录、死亡记录在规定时限内完成；12 小时内完成查房记录、更改治 疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录 、病情 变化记录；8 小时内完成首次病程记录、危急重病例的各 项医疗活动记录；2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按
6、时完成记录3对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。3.落实三级医师查房制度；住院医师对所管患者实行 24小时负责制，实行早晚查房；主治医师 1 次/ 日； 副主任医师及以上 2 次/周；每位患者至少 2 次副主任医师以上查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）；按规范实行三级医师查房。3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。4.落实会诊制度：常规会诊 24 小时内完成； 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场；参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。5.落
7、实值班和交接班制度：科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进 行床旁交接班；一、二 线班实行坐班制；三线班有切实联系到达方案； 值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并 签名；夜班有处置需记录。5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。6.落实转诊制度：出院患者须有主治医师以上的上级医师审批； 转院患者需科主任或医务科审批。6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。7.输血制度执行情况符合要求， 输血安全事故为 0。处置需记录。7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。诊断规范1.
8、诊断依据 须 符合诊断标准； 一般病例由主治医师确诊；疑难 病例由副主任医 师或主任医师确诊； 重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1 周内完成讨论，特殊情况除外）； 非本科疾病诊断不明时，须由专科医 师会诊确定；特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；诊断性治疗由科主任审批。1. 抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。42.普通病例 3 日内确诊；疑难病例原则上 7 日内确诊，7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论； 参加疑 难病例讨论的人员有三级医师； 讨论记录规范。2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本
9、是否达到要求。3.必须 做的常 规检查须入院后三天内完成，必须的特检 5 天内完成；危急重患者的必要检查急诊完成。3.抽查运行病历是否符合要求4.诊断质量：入出院诊断符合率95%，手术前后诊断符合率95%4.抽查科室相关资料是否达标。1.一般病例治疗方案由副主任医师制定； 疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治 疗方案；重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；治疗方案和主要治疗措施有明确记录。1.抽查运行病历是否符合要求。2.新技 术或新 药物治疗须经职能部门审批准入； 造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。 高值耗材必须签署知情
10、同意书，并有相关 审批手续。2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。3.修改治 疗方案 应有上级医师指示； 因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；主要治疗措施应在确诊后及时实施。3.抽查运行病历是否符合要求。4.合理用 药； 合理检查；将药物不良反应记录于病程中。4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。治疗规范5 治疗质量：非计划再次手术发生率； 择期手术患者医院感染发生率。 5.检查相关资料是否达标。抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度； 有本科室常见危重病抢救常规或流程；抢救室监护、抢救设备及药品完备、 设备处于应急状态、设备药品完好率 100%。到科室现场查
11、看是否符合要求。52.有抢 救任务时 ，值班医师应立即到达现场开展工作并 报告上级医师；二线医师 10 分钟内到达现场； 重大抢救由科主任直接指导；需要会诊讨论及时实施； 抢救须有主治医师以上人员参加；及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。3.维持生命体征的抢救措施 1 分钟内实施； 对患者的生命体征的监护 3 分钟内实施；急诊检验指标立即监测并及时报告结果；抢救用血时，血液 30 分钟内到位；抢救手术在手术方案确立后 1 小时内实施。 及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的， 应
12、当在抢救 结束后 6 小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（80%） 检查相关资料是否达标1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：手术者符合分级管理要求；择期手术术前应用上级医师查房意见；手术方案有上级医师审批意见；重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手 术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；记录符合（病历书写基本规范）要求。抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查级以上或该科室开展的顶级手术及重大、
13、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。手术规范2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。63.考核术前准备：术前讨论； 术前诊断；手术适应症及风险评估；麻醉与输血选择，术前小结； 术者术前查看患者。抽查术后运行病历是否符合要求。4.严格执行术前谈话和签字制度；当日术前术后交接患者应有书面交班；手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名
14、。抽查术后运行病历是否符合要求。5.术中更改手术方案或出现紧急情况， 应报上级医师或 紧急会诊决定，并通报患者家属 签字认可；抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；禁止擅自实施非本科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6.三级 以上手 术必须实施术中监护； 手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳 定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7.择期手 术住院 3 日内实施（特殊病例除外） 急诊手术当日实施； 按 时完成手术记录、麻醉 记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。8.术前预防性用药合理规范，按 围手术期合理用药要求。 抽查运行病历是否符合抗菌药
15、物使用原则要求。1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八 项、 电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。抽查运行病历是否符合要求。2.手术 方案合理； 麻醉合理 满意；术中正确处理意外情况； 术中术 后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求。围手术期管理规范3.术后医嘱下达及时、规范；病情观察及时、严密、认真记录； 及时发现 并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。74.术后引流管管理符合规范； 术后复查血、尿常 规、科室特殊检查；有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5.手术质 量 1.清洁手术切口甲级愈合率97%； 清洁手术切口感染率1.5%。6.有明确的质量与安全指标、建立手 术质量管理数据库，包括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数； 手 术后并发症例数 手术后感染例数（按“ 手术风险评估表”的要求分类）围手术期预防性抗菌药物的使用 单病种 过程（核心）质量管理的病种。查当年各月统计资料。原因分析:整改意见： 质控人员签字： 日期：整改措施： 科室负责人签字： 日期：改进评价：科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：
