护士延续注册申请审核表.doc

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1、6附件 2护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制7填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写,第 4 项由有关医疗卫生机构填写,第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。8护士延续注册申请审核表填报

2、日期: 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族 汉出生日期 年 月 日 国 籍 中国身份证号毕业学校所学专业 学 制学 历 本科 学 位 学士 健康状况毕业时间 护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划 (自治区/直辖市) (市) 县(区)邮政编码 单位电话工作科室 技术职称工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见(由工作单位填写)9工作单位意见: 同意 不同意单位法定代表(授权者)签字单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期 年 月 日

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