1、 贵州省 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 地 址： 填 报 日 期： 贵州省建设厅制 填表说明 一、 本表用于建筑施工企业申请 建筑施工企业安全生产许可证 ，申请单位必须按- 2 - 本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建 设厅不予办理。 二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。 三、“ 企业名称 ”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。 四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。 六、表
2、上所有单位名称必须填写全称。 七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。 八、所附资料必须装订成册，并列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（ A4 纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表 应与所附材料分开。 九、企业申请时，需交验证件、凭证 原件 （包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证），并提供复印件 1 份 以及申请表电子版 WORD 文档 1 份 。 十、本表可在贵州建设信息网 ()下载后用 A4 纸打印。 企业法定代表人声明 - 3 - 本人 （ 法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的
3、贵州省 建筑施工 企业 安全生产许可证申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐 瞒和欺骗行为。此次 贵州省 建筑施工 企业 安全生产许可申请中 ， 如有隐瞒 、 欺骗行为 或者 其他违法行为，本企业和本人愿 意 接受建设行政主管部门 或 其他 有关 部门 依法给予 的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 年 月 日 附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不 予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 行政许可法第七十九条
4、：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 企业基本情况 表一 企业名称 经济性质 - 4 - 主管部门 成立时间 资质等级 批准部门 联系电话 联系人 邮政编码 资质等级及范围 主项资质 等级及范围 增项资质 等级及范围 法定代表人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 分管安全负责人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 企
5、业近三年安全奖惩 情况 企业安全生产管理机构情况 表二 安全生产管理 机构名称 - 5 - 安全 生产管理 机构负责人情况 姓 名 现任职务 年 龄 联系电话 职 称 文化程度 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 最高学历 专业 职务 技术职称 本岗位 工作年限 安全生产考核合格证书编号 项目经理及专职安全员情况 表三 项 目 姓名 性别 出生 年月 最高 学历 专业 技术 职称 项目经理 证书编号 安全生产考核合格证书编号 - 6 - 经 理 情 况 专 职 安 全 员 情 况 姓名 性别 出生 年月 最高
6、学历 专业 技术 职称 所在 项 目名称 安全生产考核合格证书编号 职工安全培训教育情况 表四 人员 总数 受培训人员 培训时间 培训人数 培训 部门 主要 培训内容 1 人 法定代表人 - 7 - 1 人 分管安全负责人 1 人 安全机构 负责人 项目经理 专职安全员 其他管理人员 特种作业人员 职工 新进场工人 特 种 作 业 人 员 持 证 情 况 工种 从业 人数 持证人数 发证部门 发证率 企业安全生产评价情况 表五 安全生产条件单项评价 安全生产业绩单项评价 序号 评分分项 实得分 （满分 100 分） 单项评价实得分 （满分 100 分） - 8 - 安全生产管理制度 资质、机构与人员管理 安全技术管理 设备与设施管理 单项评分实得分 x0.3+ x0.2+ x0.3+ x0.2 分项评分表中的实得分为零 的评分项目数 (个 ) 分项评分表中的实得分为零的评分 项目数 (个 ) 单项评价等级 单项评价等级 安全生产综合能力评价等级 评价意见 : 评价负责人 (签名 ) 评价人员 (签名 ) 企业负责人 (签名 ) 企业盖章 年 月 日 安全生产许可证审批情况 表六 - 9 - 初步审核意见 科室复审意见 分管领导审批意见 （公章） 年 月 日
