1、 湖南省临床医疗技术示范基地 申 报 书 申报 单位 ： 申报 基地 名称 ： 负 责 人： 负责人手机 ： 办公电话 ： 电子邮箱 ： 申报单位（签章） ： 湖南省 科学技术厅 2016 年 7 月 实施方案编写提纲 1、申报书概述（限 1000 字） 2、建立 临床医疗技术示范基地 的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供 附件 1-5（限 3000 字） 3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限 1000 字） 4、 基地 建设方案和网络构架设想（ 基地 的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限 3000 字） 5、研究
2、目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出研究目标，相关指标应明确 可考核，突出临床实际需求，提出本 基地 的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解）（限 5000 字） 6、 基地 资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算） 7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对 基地 及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格式见 附件 7） 基本情况表 申报单位 申报 基地 名称 主要研究 方向 通讯地址 邮编 负责人 姓名 性别 出生年月 学历 专业技术 职务 学科专业
3、 方向 电话 手机 传真 合作单位 专业技术职务人数 总人数 高级 中级 初级 其它 科研使用面积 现有设备总值 拟申请专项资金 建设目标和达到水平简介（ 400字以内） 附件 1近 5 年牵头承担的项目 /课题情况 序号 立项 年度 项目 / 课题编号 项目 / 课题类别 项目 /课题名称 经费 （万元） 负责人 单位名称 备注 1 2 注： 可填写本单位及合作 单位牵头承担的各类项目 /课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件； “负责人”，仅限填写项目 /课题第一负责人姓名； 如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。 附件 2近 5 年获得的科技及临床医疗奖励
4、情况 序号 获奖 年度 证书 编号 成果名称 奖励 类别 奖励等级 获奖单位总数 本单位获奖人员及排序 获奖人员总数 本单位获奖人员及排序 1 2 注：“成果名称”，获批并正式公布的各类奖励的具体名称，上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴； “本单位获奖排序”，要求注明获得成果的本单位排名次序； “本单位获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序（如存在多人，请依次列出）； 请提供获奖证明复印件。 附件 3近 5 年发表论文的情况 序号 论文题目 作者 单位名称 杂志名称（全称） 年，卷（期）：页 期刊影响因子 1 2 注：“论文题目”，只填写申报单位及合作单位人员作为第一作
5、者 或通讯作者发表的论文，且以发表论文当时作者所在单位为准； “作者”，仅限填写第一作者或通讯作者； “期刊影响因子”，要求填写申报时的最新期刊影响因子数据； 请提供论文首页复印件。 附件 4 近 5 年 主持或参加多 基地 临床医学研究情况 注：“类型”，如国际主持、国内主持、参加等； 附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。 序号 起始年度 类型 基地 数 全部参与 单位名称 总病例数 本单位承担 病例数 研究名称 本单位研究 负责人 1 2 附件 5 本单位及合作单位参与临床 基地 的核心团队情况（全部固定人员） 序号 姓名 所在科室 性别 年龄 职称 职务 专业 省级以上学会任职 1 2 3 附件 6 基地 资金预算总表 单位：万元 资金来源 投资金额 年度投资预算 年 年 年 年 申请财政专项资助 依托单位投入 其他承担单位投入 上级单位投入 银行贷款 其他渠道 合 计 注：计算依据简要 说明可另附页。 附件 7. 承 诺 书 本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医疗技术示范基地 的建设提供 （万）经费保障，保证不挪作他用， 基地 硬件、设施、设备及场地面积配套到位。 单位法人： （签 章） 申报单位： （签 章）
