1、 药品零售 （连锁） 企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位 ： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 乐山 市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请书时，应当附送以下材料： （ 1）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书和健康体检证明的复印件。 （ 2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证或房屋租赁合同等复印件。 3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书（内容：授权事由和授权有效期限、申报人身份证复印件、授权人签名）。 4、申请书以及其他申报资料
2、，应统一使用 A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 申报企业名称 经营地址 经营面积 仓库地址 经营方式 经营范围 法定代表人 职 务 执业药师 /技术职称 企业负责人 职 务 执业药师 /技术职称 质量负责人 职 务 执业药师 /技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管 药师 药 师 药 士 其 他 设施设备 备 注 仓储设施设备 营业设施设备 计算机（台） 县（市、区）局股室资料初审意见： 该企业在 区 、 市、县 乡（镇） 街（巷） 号属 城区（
3、乡镇） 区域，门店 （仓库） 面积 平方米，符合（不符合）设置要求，同意（不同意）设置。 经办人： 年 月 日 区 、 市、县 局 意见： 负责人： 年 月 日（公章） 市局科室审查意见： 同意（不同意） 在 区 、 市、县 筹建 药店。 经办人： 年 月 日 市局科室审核意见： 负责人： 年 月 日 市局审批意见： 审批人： 年 月 日（公章） 药品经营许可证申请审批 表 药店名 称 ： 隶属部 门 ： 药店法定代表人： 药店负责 人 ： 审查部 门 ： 申请日期： 年 月 日 四川省乐山食品药品监督管理局制 企业名称 经营地址 组织机构代码 仓库地址 经营面积 m2 仓库面积 m2 仓库设
4、施 设备 经济性质 经营方 式 邮政编码 电话号码 法定代表人 职称 学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 职称 学历 从事药品经营工作年限 质量负责人 职称 学历 从事药品经营工作年限 药品经营 范围 从业人员数 总数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 技能监定 所提交的文件、证件、资料目录 1、核发药品经营许可证申请书 2、药店法定代表人、企业负责人、质量负责人学 历证明、职称证明复印件及个人简历 3、驻店药师、药店员工资格证、技能鉴定证、身份证复印件 4、经营场所、仓储面积证明资料（房产证复印件、租房协议），设备、设施登记表 5、药品质量管理制度
5、目录 6、药品经营人员身体体检证明（县级以上医院） 7、对照“核发药品经营许可证验收标准”的自查报告 8、组织机构示意图、经营场所平面示意图 9、药店员工花名册 10、工商行政管理部门出具的企业名称 预 核准证明文件 11、加盟连锁协 议 现 场 检 查 情 况 企业名称 经营方式 零售、零售（连锁） 法定代表人 电话 经营范围 中药材、 中药饮片、中成药、抗生素制剂、生化药品、化学药制剂、生物制品（不含预防性生物制品） 经营地址 仓库地址 检查内容 管理制度、人员、设施设备、药品分类等 检查依据 药品管理法、药品经营许可证管理法、药品经营质量管理规范 检查结果 检查人签字： 年 月 日 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 审查意见： 审查人签字： 年 月 日 审 批 意 见 食品药品监督管理部门审核意见 科室审核意见： 审核人： 年 月 日 局领导 （ 首席代表 ） 审批意见： 审批人： 年 月 日 核 准 的 内 容 事 项 企业名称 经营地址 仓库地址 无 企业法定代表人 企业 负责人 质量 负责人 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日止 注：提交资料栏打。本表填写一式二份，经市食品药品监督管理局核准后，市、县食药监局各一份。
