1、- 1 - 门诊特定病种及门诊慢性病种申办手续 一、病种申请 （一）申办手续 在市内指定医疗机构申请：参保人符合享受门诊特定病种（以下简称门特）或门诊慢性病种（以下简称门慢）待遇条件的，应提供以下资料到市内门特（门慢）指定医疗机构（门特（门慢）待遇资格认定定点医疗机构名单见附件 1）申请： 1、佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（在指定医疗机构申请使用）； 2、社会保障卡或有效身份证明原件及复印件； 3、与 佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入 标准（修订版）的通知（佛人社 2017 261号，以下简称准入标准）相符的 门特、门慢相关病历资料原件或复印
2、件（包括门诊或住院病历、检验检查结果等）。 在社保经办机构申请：已办理长驻（住）异地就医手续的参保人申请门特（门慢）待遇，或近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人申请门特待遇，可提供以下资料到参保所属社保经办机构办理。 1.佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（社保经办机构使用）； 2.社会保障卡或有效身份证明原件及复印件； 3.按佛山市基本医疗保险门特、门慢申请资 料对应表（详见附件 2）提供病历资料及近一年的诊断证明原件。 （二）办结时限：市内指定医疗机构应严格按照准入标准确认参- 2 - 保人的门特、门慢待遇；社保经办机构工作人员应根据上述规定收取资料并确认参保人的门特
3、、门慢待遇。对于在每月 20日（含 20日）前受理且资料齐备的，受理机构须在当月完成审核及系统登记；每月 20日后受理且资料齐备的，受理机构须在次月底前完成审核及系统申报。对于资料不齐的，受理机构需告知参保人补正资料。 参保人可在门特或门慢待遇审核的次月起登录佛山社保信息网查询申请结果，也可到市内 定点医疗机构驻点办公室 或 各社保经办机构查询、打印申请结果。 二、特殊情况说明：（一）有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销
4、证明。（二）非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。（ 三 ） 相 关 申 请 表 可 在 顺 德 社 保 网 上 下 载 ， 网 址http:/ 附件 1： 佛山市门诊慢性、门诊特定病种待遇资格确认指定医疗机构名单 - 3 - 序号 行政区 划 指定医疗机构 医院级别 地址 备注 1 禅城区 佛山市第一人民医院（中山大学附属 佛山医院） 三级 佛山市岭南大道 3 号 2 禅城区 佛山市中医院 三级 佛山市亲仁路 6 号 3 禅城区 佛山市第二人民医院 三级 佛山市卫国路 78 号 4 禅城区 佛山市第三人民医院（佛山市精神卫 生中心） 二级 佛山市金澜南路
5、102 号 5 禅城区 佛山市妇幼保健院 三级 佛山市人民西路 11 号 6 禅城区 佛山市第四人民医院 (佛山市结核病防治所 ) 二级 佛山市丝织路 20 号 7 禅城区 佛山市禅城区中心医院有限公司 三级 佛山市禅城区石湾三友南路 8 禅城区 佛山市禅城区张槎医院 二级 佛山市禅城区张槎纯阳路 9 禅城区 佛山市第一人民医院禅城医院 二级 佛山市禅城南庄镇解放路 9 号 10 禅城区 佛山市精神病管理所 未定级 佛山市江湾路弼塘村五峰公园 内 仅限精神类 疾病病种 11 南海区 佛山市南海区人民医院 三级 佛山市南海区佛平路 40 号 12 南海区 佛山市南海区中医院（广东省 中西医结合医
6、院） 三级 佛山市南海区桂城南五路 16 号 13 南海区 佛山市南海区妇幼保健院 三级 佛山市南海区桂城桂平路 14 南海区 佛山市南海区第二人民医院 二级 佛山市南海区桂城夏东路 15 南海区 佛山市南海区第五人民医院 二级 佛山市南海区大沥钟边路 63 号 16 南海区 佛山市南海区第七人民医院 二级 佛山市南海区盐步镇跃进路 2号 17 南海区 佛山市南海区第六人民医院 二级 佛山市南海区黄岐黄海路 58 号 18 南海区 佛山市南海区第三人民医院 二级 佛山市南海区里水镇振兴 路 45号 19 南海区 南海经济开发区人民医院（官窑分 院） 二级 佛山市南海区官窑凤源西路 14号 20
7、 南海区 佛山市南海区罗村医院 二级 佛山市南海区罗村镇沿江北路 21 南海区 南海经济开发区人民医院（小塘分 院） 二级 佛山市南海区小塘镇三环路 22 南海区 佛山市南海区第八人民医院 二级 佛山市南海区丹灶镇桂丹西路 109 号 23 南海区 佛山市南海区第九人民医院 二级 佛山市南海区九江儒林西路 50号 24 南海区 佛山市南海区第四人民医院 二级 佛山市南海区西樵镇樵金路嵩 南路段 25 南海区 南海经济开发区人民医院（中心院） 二级 佛山市南海区松岗新城区园丁 村对面 26 南海区 佛山市第五人民医院 二级 佛山市南海区西樵马头岗 27 顺德区 佛山市顺德区第一人民医院 三级 顺
8、德区大良蓬莱路一号 28 顺德区 佛山市顺德区妇幼保健院 三级 顺德区大良保健路 3 号 - 4 - 29 顺德区 佛山市顺德区中医院 三级 顺德区顺峰山 30 顺德区 佛山市顺德区伍仲珮纪念医院 二级 顺德区大良顺峰山健民街 3 号 仅限精神类 疾病病种 31 顺德区 佛山市顺德区慢性病防治中心 未定级 顺德区大良红岗路 62 号 仅限耐多药肺结核病种 32 顺德区 佛山市顺德区大良医院 二级 顺德区大良环市南路 2 号 33 顺德区 佛山市顺德区北滘医院 二级 顺德区北滘镇新城东一路 2 号 34 顺德区 佛山市顺德区第一人民医院附属陈 村医院 二级 顺德区陈村镇安宁路 2 号 35 顺德
9、区 佛山市顺德区乐从医院 二级 顺德区乐从镇乐从大道中 A163号 36 顺德区 佛山市顺德区伦教医院 二级 顺德区伦教新城路 37 顺德区 佛山市顺德区勒流医院 二级 顺德区勒流街道沿江中路 1-2号 38 顺德 区 佛山市顺德区龙江医院 二级 顺德区龙江镇东华路 39 号 39 顺德区 佛山市顺德区杏坛医院 二级 顺德区杏坛镇杏龙路雁园段南 侧 40 顺德区 佛山市顺德区均安医院 二级 顺德区均安镇百安路 7 号 41 顺德区 佛山市顺德区第二人民医院 二级 顺德区容桂街道狮山路 4 号 42 顺德区 佛山市顺德区 新容奇 医院 二级 顺德区容桂大道北 97 号 仅限白内障门诊手术治疗病种
10、 43 三水区 佛山市三水区人民医院 三级 佛山市三水区广海大道西 16 号 44 三水区 佛山市中医院三水医院 二级 佛山市三水西 南街道环城路 2号 45 三水区 佛山市三水区妇幼保健院 二级 佛山市三水西南街康乐路 10 号 46 三水区 佛山市三水区疾病防治所 未定级 佛山市三水西南街赤岗路 8 号 仅限耐多药肺结核病种 47 高明区 佛山市高明区人民医院 三级 佛山市高明区荷城街道康宁路 39 号 48 高明区 佛山市高明区中医院 二级 佛山市高明区荷城街道文华路 387 号 49 高明区 佛山市高明区慢性病防治站 未定级 佛山市高明区荷城街道文明路 268 号 仅限耐多药肺结核病种
11、 50 高明区 佛山市高明区新市医院 一级 佛山 市高明区明城镇明八路 505号 仅限精神类 疾病病种 附件 2： 门诊特定病种 申请资料对应表 序号 病种名称 符合到社保经办机构申请门特待遇的参保人提供病历资料及诊断证明的补充说明 1 精神分裂症 诊断证明须由精神病专科医院出具。 - 5 - 2 双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病） 诊断证明须由精神病专科医院出具。 3 癫痫所致精神障碍 诊断证明须由精神病专科医院出具。 4 分裂情感性障碍 诊断证明须由精神病专科医院出具。 5 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） 诊断证明须由精神病专科医院出具。 6 精神发育迟滞 伴发精神障碍 诊断证明须由精神病
12、专科医院出具。 7 泌尿系结石 门诊 体外碎石 1.B 超、 肾 -输尿管 -膀胱摄影 （ KUB） 、 静脉尿路造影 （ IVU） 或 CT检查提示泌尿系结石 ； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明 需在门诊进行体外冲击波碎石治疗 。 8 白内障 门诊 手术治疗 诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明 需在门诊进行白内障人工晶体植入术 。 9 恶性肿瘤（放疗） 1.诊断明确为恶性肿瘤 的 病理学检查 报告； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明 需在门诊放射治疗 。 10 恶性肿瘤（化疗、热疗） 1.诊断明确为恶性肿瘤 的 病理学检查 报告； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具并
13、注明 需在 门诊使用内分泌治疗、靶向治疗 、 化学药物治疗 或热疗。 11 器官移植术后抗排斥治疗 诊断证明须由三级医疗机构出具。 12 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 诊断证明须由三级医疗机构出具。 13 慢性丙型肝炎 1.HCV-RNA（ 丙型肝炎病毒 核糖核酸）阳性的检验结果； 2.HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体） 阳性 的检验结果； 3.血清转氨酶 （ ALT、 AST） 升高 的检验结果； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明 需使用聚乙二醇干扰素注射液治疗 。 14 血友病（凝血因子治疗） 1.以下两项或以上检验结果： （ 1） 凝血功 能 的检验结果： 凝血活酶
14、时间（ APTT）延长或正常 ； （ 2） 因子促凝活性（ :C）减少或极少； （ 3） :C VWF:Ag（ 凝血因子 的活性 /血管性血友病因子抗原 )降低 的检验结果； （ 4） 血浆 : （ 凝血因子 活性测定 ） 、 : （ 凝血因子 活性测定 ）的检验结果：因子 :、 : 减少或缺乏 ； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明 需在门诊注射凝血因子 。 15 重型地中海贫血 1.血常规 的检验结果： 红细胞平均体积 （ MCV）、红细胞平均血红蛋白（ MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（ MCHC）的检测值均低于正常值以下 ；血红蛋白（ HGB） 60g/l； 2.抗碱血红蛋白（ H
15、bF） 30% 90%的检验结果； 3.地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失或骨髓检查结果； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具。 16 尿毒症门诊透析治疗 1.以下一项或以上异常的检验结果 :肌酐清除率（ Ccr） 15ml/min；血尿素氮（ BUN） 28.6mmol/l(80mg/dl)；血肌酐（ Scr）707.2umol/l(8mg/dl)； 2.二级 及以上医疗机构出具的诊断证明注明 需 进行 透析治疗。 备注： 近一年内 在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人提供的诊断证明须由所住的符合级别要求的市外医疗机构出具。 门诊慢性病种 申请资料对应表 - 6
16、 - 序号 病种名称 符合到社保经办机构申请门慢待遇的长驻（住）异地人员参保人提供 的病历资料及诊断证明的补充说明 1 地中海贫血 1.血红蛋白 H（ HbH）维持在 5%-40%或 抗碱血红蛋白 （ HbF）浓度 大于3.5.%的检验结果； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具。 2 重症肌无力 1.新斯的明试验阳性 检查报告； 2.胸腺 CT 或 MRI 报告提示胸腺增生或胸腺瘤； 3.诊断证明须由三级医疗机构出具。 3 甲状腺功能减退症 1.血清游离甲状腺素 （ FT4） 低于正常值 的检验结果； 2.血清游离三碘甲腺原氨酸 （ FT3） 低于正常值 的检验结果； 3.促 甲状腺 激素 （
17、TSH） 升高 的检验结果 （中枢性甲减除外）； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具 。 4 帕金森 病 诊断证明须由三级医疗机构出具。 5 癫痫 症 诊断证明须由三级医疗机构出具。 6 类风湿 性 关节炎 1.以下检验结果之一： （ 1） 血清高滴度抗角质蛋白抗体（ AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP 抗体）阳性 的检验结果； （ 2）经 MR 或关节镜等检查手段确认有活动性滑膜炎 的检查报告； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具 。 7 混合性结缔组织病 1.抗 sm 抗体阴性 或 抗 U1RNP 滴度 （抗 U1 核糖核蛋白滴度 ） 1:1000的检验结果； 2.诊断证明须由三级医疗机构
18、出具。 8 原发性 干燥综合症 1.血清抗 SSA 或抗 SSB（ +） ， 或 类风湿因子阳性同时伴 ANA 1:320 的检验结果；或 唇腺病理 检验结果提示 淋巴细胞灶 1 个 /4mm（ 4mm组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集） ； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具。 9 糖尿病 1.非妊娠期非同一天 2 次血糖检查达到糖尿病标准的检验结果： 空腹血糖 7.0mmol/l；或随机血糖 11.1mmol/l；或 OGTT（ 口服葡萄糖耐量试验 ） 2 小时血糖 11.1mmol/l； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 10 慢性 乙型 肝炎 1.HBsAg（乙肝表面抗原） 阳性
19、 的检验结果； 2.谷丙转氨酶 (ALT)升高 超 正常上限 2 倍 ， 或 肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（ G2S2）及以上 的检验结果； 3.诊断证明须由二级及以上医 疗机构出具。 11 高血压病 1.脑、心、肾、大血管 或 眼底 检查有异常的报告； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 12 脑卒中或其他脑器质性疾病 1.X 线计算机断层扫描（ CT）或核磁共振 (MR)检查报告； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 13 系统性红斑狼疮 诊断证明须由三级医疗机构出具。 14 器质性心脏病（心功能评级 2 级以上） 1、 心脏造影、彩超、 MR、 X 线检查等 影像学
20、报告提示心脏异常； 2、 诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 15 耐多药肺结核 1.显示活动性肺结核 的 影像学 检查 ； 2.药物敏感试验或分子生物学 等检查证实 至少对异烟肼和利福平耐药 ； 3.诊断证明须由慢性病专科医疗机构或三级医疗机构出具 。 16 慢性 肾小球 肾炎 1.尿常规的检验结果：尿蛋白（ PRO）阳性，尿红细胞 3 5 个 /HP 或- 7 - 尿中畸形红细胞 8000 个 /ml； 2.血常规检查的检验结果：血红蛋白（ HGB 或 Hb）下降； 3.肾功能的检验结果异常或肾脏活检 为慢性肾炎 ； 4.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具 。 17 慢性阻塞性肺 气肿并
21、反复 发作 1.肺通气功能测定 FEV1/FVC 70， FEV1 占预计百分比 50%检查报告； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 18 恶性肿瘤非放、化疗 1.诊断明确为恶性肿瘤 的 病理学检查 ； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具 。 19 慢性 再生障碍性贫血 1.血常规的检验结果：红细胞（ RBC）、白细胞（ WBC）、中性粒细胞及血小板（ PLT）减少； 2.骨髓 检查报告： 3 系或 2 系减少，至少 1 个部位增生减低，巨核细胞明显减少 ； 3.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具。 20 血友病 1.凝血功能的检验结果 ： 凝血活酶时间（ APTT）延长或正常；
22、2. :C VWF:Ag 降低 的检验结果； 3.血浆 :、 : 测定 的检验结果 ：因子 :、 : 减少或缺乏 ； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具。 21 肾病综合征 1.24 小时尿蛋白（ PRO）定量 大于 3.5g 的检验结果； 2.血浆白蛋白 （ ALB） 小于 30g/L 的检验结果； 3.血脂检查总胆固醇（ CHOL）或甘油三脂 (TG)升高的检验结果； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具。 22 肝硬化（失代偿期） 1.肝功能 异常 的检验结果，如 血清总胆红素 （ TBIL 或 STB） 和结合胆红素 （即 直接胆红素 、 DBIL） ） 升高， 白蛋白 （ ALB） 下降，
23、白蛋白 /球蛋白（ A/G）比例异常 ； 2.凝血功能异常 的检验结果； 3.有肝硬化表现 的 影像学检查 报告， 如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大 等； 4.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具 。 各镇（街道）社保办事处办公地址及业务咨询电话 镇街 地 址 咨询电话 大良 佛山市顺德区大良街道新基三路 22 号之 8 22838180 12345 容桂 佛山市顺德区容桂桂洲大道中 44 号 伦教 佛山市顺德区伦教街道新成路 7-13 号铺 勒流 佛山市顺德区勒流街道办建设西路 102 号 - 8 - 陈村 佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼 10-17 号 北滘
24、佛山市顺德区北滘镇三乐东路 5 号首层之一（即交警中队旁） 乐从 佛山市顺德区乐从镇兴乐路 163 号乐从镇行政服务中心三楼 龙江 佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼 28 号 杏坛 佛山市顺德区杏坛镇河北六路南 18 号 均安 佛山市顺德区均安镇建安路 6 号 办事指南设定的相关文件依据 1 佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知（佛府办 201660 号） 2 佛山市社会保险 基金管理局关于印发佛山市基本医疗保险待遇申办规定的通知（佛社保 2016 87 号） 3 佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准的通知（佛人社 2016 257 号） 4 佛山市社会保险基金管理局关于做好基本医疗保险门诊慢性病种和门诊特定病种待遇申请及管理有关规定的通知（佛社保 2016 74 号） 2017年 1 月
