1、 陕西省小餐饮 许可申请书 申 请 人： 申 请 日 期 ： 陕西省食品药品监督管理局制 - 2 - 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商营业执照名称填写。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品 处理区面积 和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。 四、填写“申请许可项目”， 应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具
2、体内容。 五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。3 申请人 地 址 电 话 邮箱 负责人 负责人手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类 型：小餐 馆 小 吃店 小 饮品店 经营范围：单纯火锅； 单纯烧烤； 全部使用半成品加工； 中餐类制售；西餐 类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 冷热饮品制售； 其他： 申报资料： 1、营业执照及复印件； 2、经营者身份证及复印件； 3、从业人员健康证明； 4、餐饮经营场所合法使用证明 （如房屋所有权证或租赁协议等）； 5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明；
3、 6、保证食品安全的管理制度。 4 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申 请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 愿负相应的法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 5 附件 1-2 小餐饮许可申请材料接收单 （ ）第 号 申请人 ： 姓名： 性别： 身份证号： 地址： 联系方式： 委托代理人： 联系方式： 接受方式： 来人 来函 网络 其他： 申请项目： 办理小餐饮经营许可证 所附资料： 一、申请书； 4 二、营业执照复印件，并提供原件进行对照； 1 三、 经营者身份证复印件； 1 四、 从业人员健康证明； 1 五、 餐饮经营场所合法使用证明 （如房屋所有权证或租赁协议等） 1 六、 餐饮 经营 场所 设备 布局 、卫 生设 施等 示意 图及 说明 ； 1 七、 保证食品安全的规章制度 。 7 申请人签名 : 经办人签名 （公章） ： 年 月 日 年 月 日 注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将 当场或者 在5 日 内 一次性 告知需要补正的全部内容。逾期不告知 ,自收到申请材料之日起即 为 受理。 备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 陕西省食品药品监督管理局制
