1、肺 栓 塞,急诊 急诊门诊 李姗姗,2017.12.14,肺栓塞（PE) 是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓塞肺动脉主干或其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征,病 因,静脉血栓形成心脏病妊娠和产后,肿瘤原发性肺动脉血栓形成其他：肥胖，长期口服避孕药,血栓栓子下肢深静脉血栓占90%,非血栓栓子包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等,病 因,静脉血栓形成静脉血流滞缓血管内膜损伤血液高凝状态,病 因,心脏病心房颤动 风湿性心脏病动脉粥样硬化性心脏病心脏粘液瘤,肿瘤形成瘤栓激活凝血系统，导致血液高凝状态，诱发血栓形成,病 因,妊娠和产后妊娠激发凝血因子和血小
2、板增加，使血液处于血栓前状态妊娠后期 子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉分娩时存在羊水栓塞,病 因,原发性肺动脉血栓形成 先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急剧增高时皆可引起血栓脱落其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素,病 理,肺栓塞的好发部位有以下特点：双侧多于单侧 右侧多于左侧下肺多于上肺，肺梗死多发生于下叶，尤其多见于肋膈面栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。,肺栓塞起病急，死亡率高，误诊率和漏诊率高典型症状：呼吸困难 胸痛 咯血,有下列情况可考虑肺栓塞：,1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；
3、2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；4、晕厥发作；5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；6、心衰、洋地黄治疗效果不好；7、X线片楔形影；8、ECT肺灌注缺损；9原因不明的肺动脉高压，右室肥大。,临床表现,1、 突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡。2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死。3、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状。4、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡。5、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化。6、咳血型 血痰。7、肾衰型 急性肾功能衰竭。8、腹痛型 似急腹症，多有腹膜刺激症。9、 发热型 似感染。,临床表现症状分型,无症状
4、型肺栓塞面积在20%以下,有症状型肺栓塞面积在50%以上不同程度临床症状和表现,致死型肺栓塞面积80%以上立即死亡,辅助检查,实验室检查动脉血气分析筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准特点：低氧血症，低碳酸血症D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43%主要价值是能排除APTE,辅助检查,影像学检查肺动脉CT 肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性78%-100%,辅助检查,影像学检查肺动脉造影“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%直接可见肺动脉
5、内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,辅助检查,X胸片肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征,辅助检查,超声心动图提示诊断，预后评估及排除其他心血管疾病心电图,处理原则及时正确诊断和处理是治疗的关键,肝素慎用：年龄60岁 异常凝血 尿毒症 酒精肝 严重肺动脉高压口服抗凝药物（华法林）,处理原则抗凝治疗,禁用两个月内有脑溢血肝肾功能不全出血性疾病活动性消化性溃疡十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术或眼科手术）亚急性感染性心内膜炎,处理原则溶栓治疗,密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各
6、种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。链激酶尿激酶重组组织型纤维蛋白溶酶原溶栓治疗护理 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。,处理原则溶栓治疗,绝对禁忌症患者有活动性出血及颅内新生物近两个月内有过中风或颅内手术史相对禁忌症近两周内大手术分娩或创伤10日内做过活检或创伤检查，如腰穿，胸穿妊娠，房颤，胃肠道溃疡，出血体质,处理原则手术治疗,肺栓子摘除术腔静脉阻断术导管肺动脉血栓切除术,护理措施急救护理,
7、发生肺栓塞 立即通知医生 绝对卧床制动 避免剧烈搬动和翻身 防止栓子脱落,处理原则急救处理,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查动脉血气分析,纠正右心衰心律失常,休克补液监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床面罩吸氧,护理措施急救护理,心电监护，密切监测呼吸，脉搏，心率，心电图，血压的变化尤其注意血氧饱和度的变化，其数值必须保持在95%以上观察尿量变化，准确记录24小时出入量,护理措施急救护理,持续高流量吸氧，给予双鼻导管或面罩吸氧6-8L，必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输入，控制输液速度，警惕肺水肿，伴有休克者用升压药时使
8、用微量泵入备齐各种急救物品，床边常规备吸痰器，处于功能状态,护理措施心理护理,病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心,护理措施休息与活动,急性期：病人绝对卧床休息23周，床上大小便，避免用力。一些机械因素如肢体活动，外力挤压，加上纤溶系统作用，以及溶栓治疗，都可导致血栓脱落发生肺栓塞，故禁止热敷或按摩患肢,护理措施药物护理,及时准确给予抗凝，溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症定期监测APTT.血常规，观察疗效观察出血征象：有无血丝痰，咯血注射部位有无渗血或血肿，避免反复穿刺，拔针后适当延长压迫时间注意观察患者意识，瞳孔的变化，以判断有无颅内出血预防出血诱因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用锐利剃须刀,护理措施术前护理,备皮做过敏试验禁食水必要时备血,护理措施术后护理,体位病情观察药物护理饮食护理并发症观察,A,饮食指导,C,用药指导,B,行为指导,D,复查指导,健 康 教 育,饮食指导指导进食低脂多纤维的饮食多饮水保持大便通畅,行为指导戒烟注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滞的体操促进静脉回流,用药指导按医嘱长期服用抗凝药观察有无出血倾向定期复查抗凝指标，定期随诊,复查指导出院后半个月至1个月到医院复查若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊,
