1、 青岛市建设工程材料登记备案 申 请 表 产品名称： 注册商标： 企业名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 青岛市 城乡建设委员会 印制 企 业 声 明 1、 本企业对申证产品的 备案证 换（发）证 的 办理程序及管理要求已充分 了解 ； 2、本申请表 所填 内容 及 提交的资料均 真实 、准确 ，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任 。 生产 企业法人代表签名 ： 代理企业法人代表签名： （公章） （ 公章） 日期： 日期： 申请时 提交资料目录 一、青岛市建设工程材料登记备案申请表 （ 下载 盖红章 ） ； 二、企业营业执照副本（双方）和注册商标（盖红章）； 三、委托书
2、（ 下载） ； 四、 产品执行标准； 五、产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收方法和标准，保管使用安全措施等资料； 六、国家及省有关部门颁发的生产许可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关的报关资料； 七、承诺书（ 下载 盖红章 ） ； 八、提供有资质的检测机构出具的 涵盖到产品的安全性、功能性、特性等指标要求的合格 的 型式 检验 报告 。 一、 生产 企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立日期 组织机构
3、代码 固定资产 （万元） 营业执照 注册号 注册资金 （万元） 年总产值 年销售额 年缴税金额 年 利 润 企业占地 面 积 办公室面积 生产车间面积 检验室 面积 从业人员总数 专业技术 人员数 生产单位简介 二、代理企业基本情况 企业名称 注册地址 企业地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立日期 组织机构代码 固定资产 （万元） 营业执照 注册号 注册资金 （万元） 代理企业简介 三 、备案产品情况 序号 备案产品名称 规格 出厂价 零售价 年销售额 年利润 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 四 、企业主要负责人和技术人员情况 序号 姓 名 性别 职 务（职 称） 学 历 所学专业 工作年限 工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 此表不够可 添页 五 、主要生产设备、工艺装备明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 数量 生产单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 此表不够可 添页 六 、主要原材料明细 序号 产品单元 名称 规格型号 年需量 (吨 ) 生 产 单 位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 此表不够可 添页 七 、主要检测仪器、设备明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 精度等级 数量 生产 单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9
