1、手术患者十大安全目标9.1 目的根据中国医院协会颁布的 2017 版患者十大安全目标 ，制定手术室环境下执行患者十大安全目标的具体措施，指导手术室护理人员临床实践。9.2 目标一：正确识别患者身份9.2.1 严格执行查对制度，确保手术患者及手术部位正确。9.2.1.1 至少同时采用两种方法核对患者：1 腕带法：2 反复核对法（患者或家属参与：说出姓名、手术部位等信息） 。9.2.1.2 至少同时使用两种标识识别患者：如姓名、病案号、出生日期等，不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。9.2.1.3 确保手术通知单信息、手术病历信息与患者本人腕带信息完全一致。9.2.1.4 对精神病人、
2、意识障碍、语音障碍、婴幼儿等特殊手术患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹识别等） ，同时由患者家属或陪同人员参与身份确认。9.2.2 在输血、标本送检、植入物使用等操作时采用双人核对来识别患者身份。9.3 目标二：强化手术安全检查9.3.1 术前评估与准备核查：患者皮肤、过敏史、免疫八项等生化检查；检查仪器设备、物品耗材、植入物等准备情况，须完成各项术前准备方可实施手术。9.3.2 手术部位标记：术前在病房由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓（或患者家属知晓）的情况下进行，标记规范应根据手术部位识别制度与操作流程要求实施。9.3.3 手术安全核查：由麻醉医生或手术医生主持，根
3、据所在医院规范，在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前由麻醉医生、手术医生和手术室护士根据手术安全核查表内容逐项检查。离室前核查结束后，由三方签名确认。9.3.4 围手术期预防性抗菌药物核查：医嘱、过敏史、皮试结果、药物等。9.3.5 手术物品清点核查时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。9.3.6 操作前后采用双人核查：手术物品灭菌效果监测、高值耗材和药品使用等。9.4 目标三：确保用药安全9.4.1 遵医嘱用药，双人核对，三查八对。执行口头医嘱时应复述，医生确认应答后执行。9.4.2 规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的相
4、关管理制度。9.4.3 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。9.4.4 规范手术台上药品管理：严格双人核对，标示清楚。消毒液（特别是无色消毒液）现用现倒，不得存留在手术台上，避免与药物混淆。9.5 目标四：减少医院相关性感染9.5.1 落实国家感控相关法律法规、 手术室护理指南等，为执行相关规范与指南提供必须的保障和有效的监管措施。9.5.2 严格遵循无菌操作规范和手术隔离技术，监督手术人员卫生、穿手术衣、戴手套、消毒铺单等操作。9.5.3 落实术前抗菌药物使用制度，遵照国家卫生和计划生育委员会2015 年抗菌药物临床
5、应用指导原则 ，切皮前 0.51 小时给予抗菌药物，术中追加抗菌药物应遵医嘱执行，减少手术相关感染风险。9.5.4 使用合格的无菌医疗器械，手术器械清洗、灭菌与监测应遵循 WS310.2、WS310.3 规范要求，且追溯系统健全。9.5.5 手术室环境表面清洁消毒应遵循本指南第八篇-手术室环境表面清洁与消毒的要求。9.5.6 规范手术间管理：严格控制人员，保持手术间门处于关闭状态，减少开门次数，手术间净化系统处于功能状态，回风口不得遮挡，手术安排科学合理，特殊感染手术标书清楚，落实标准预防。9.5.7 严格执行各种废弃物的规范处理流程：生活垃圾与医疗废物分类处理，标识清楚、密闭转运。9.5.8
6、 落实手术室感染监测指标体系并持续改进。9.5.9 规范人员培训：各级各类人员均要进行医院感染相关性培训，如人员着装、工作制度、工作流程、标准预防等。9.6 目标五：落实临床“危急值”管理制度9.6.1 明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。定期监测评估“危急值”报告执行情况。9.6.2 明确“危急值”报告项目与范围，如手术室冰冻结果为危急值，报告必须采用书面形式（可传真或网络传输） ，严禁仅采用口头或电话报告的方式。9.7 目标六：加强医务人员有效沟通9.7.1 合理配置人力资源，关注护理人员的劳动强度。9.7.2 建立规范化信息沟通交接程序，如手术申请、患者交接、标本交接、血制品
7、交接、器械交接等相关监管制度，确保患者交接程序正确执行。9.7.3 确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。9.7.4 规范并严格执行麻醉、手术过程的口头医嘱、电话和书面交接流程。9.7.5 强调为手术团队提供多种的沟通方式和渠道，确保沟通及时、有效。9.7.6 建立急危重症手术患者的绿色通道，确保急危重症患者、批量伤员、突发应急（火灾、断电、泛水等）情况下患者能及时得到妥善救治。9.8 目标七 :防范与减少意外伤害9 8.1 加强高危手术如急危重症、躁动、昏迷患者的管理，制定跌倒、坠床、压力性损伤等应急预案和发生后处理流程。9.8.2 采取适当约束、护栏保护、受压部位综合防护等有效措施预防手
8、术患者发生跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件。9.8.3 落实手术患者发生跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、应急预案和处理流程。9.8.4 加强各级人员的安全文化培训、强化安全检查、及时发现安全隐患，确保培训到位、检查到位、措施落实到位。9.9 目标八：鼓励患者参与患者安全9.9.1 加强医务人员与患者及家属的有效沟通：鼓励患者于家属主动与手术医生、护士沟通，包括手术方式、知情同意、过敏史、植入物、义齿等。9.9.2 鼓励患者及家属多方式、多途径参与医疗护理过程：参与身份确认、手术部位标识、术前、术后转运、护理操作、体位安置等。9.9.3 位医务人员提供相关培训，鼓励患者参与医疗护理过程
9、。9 9.4 注意保护患者隐私。9.10 目标九：主动报告患者安全事件9.10.1 建立手术室安全事件报告制度与流程：提供有效、便捷的报告途径，鼓励全员参与，自愿、主动报告安全隐私、近似错误和不良事件等。9.10.2 汇总和分析护理安全事件：对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件本身有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。9.10.3 建立手术护理风险评估体系：针对手术室存在的薄弱环节，采用系统脆弱性分析工具，制定风险防范措施，达到持续改进目的。9.10.4 加强医务人员安全教育培训，倡导从错误中学习，构建手术室患者安全文化。9.10.5 加强对医务人员暴力伤害的规范。9.1
10、1 目标十：加强医学装备及信息系统安全管理9.11.1 建立手术室仪器设备的安全管理与监管制度：遵从设备安全操作使用流程，定期维护保养，使用中避免关闭设备警报装置，发现设备故障，及时与医院相关人员沟通。9.11.2 建立手术室仪器设备安全使用培训制度:可采用多形式培训方式，并对培训人员、内容、考核等进行记录，确保设备仪器操作的正确性和安全性。9.11.3 加强手术室信息化建设：手术室信息化涉及医院多个部门与科室，同时也涉及到器材、设备、人员、操作、患者、手术标本等，实现信息系统闭环管理，确保安全。9.11.4 落实手术室信息系统安全管理与监管制度：医院信息管理部门实时监控手术室信息安全，及时组织外来信息干扰。
