1、146 第七章 消化系统疾病第一节 反流性食管炎【 病史采集 】1病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【 检 查 】1内镜检查：根据 savary 和 miller 分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及 Barrett 食管。2食管
2、吞钡线检查： 线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约 50。3食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4食管内 pH 测定：pH 降低至 4.0 以下提示胃液反流。5食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于 1.3kPa，胃液易反流。6胃食管核素显像，有助于诊断。【 诊断要点 】1胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3食管内 pH 测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【 鉴别诊断 】1心绞痛：胸骨后疼痛，心电图 ST-T 改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2食管癌：有吞咽困难，内镜和活
3、组织检查可确诊。3消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及线钡餐确诊。【 治疗原则 】1一般治疗：包括床头垫高 15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2药物治疗选择：（1） 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵） 、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉） 。（2） 组胺 H2 受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（3） 质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克） 、兰索拉唑（达克普隆） 。（4） 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺） 。3手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。
4、【 疗效标准 】1治愈标准（1） 症状消失。（2） 内镜或（及）线检查粘膜恢复正常。2. 好转标准（1） 症状减轻。（2） 内镜或（及）线检查粘膜病变有所改善。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 （ 吕 静 ）第七章 消化系统疾病 147第二节 食 管 癌【 病史采集 】1食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等） 。2症状：（1） 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。（2） 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【 物理检查 】1全
5、身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2专科检查：（1） 左锁骨上淋巴结。（2） 肺部体征。（3） 肝脏体征。（4） 颈胸皮下气肿。【 辅助检查 】1食管吞钡照片。2食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4胸部线检查。【 诊断要点 】1临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2食管线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3食管拉网细胞学可见癌细胞。4内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【 鉴别诊断 】1贲门失弛缓症。2反流性食管炎。3食管良性狭窄。4食管良性肿瘤。5其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾
6、病相鉴别。【 治疗原则 】1手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在 l0cm 以内可手术治疗。2放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【 疗效标准 】1治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小50，症状改善持续一个月以上。【 出院标准 】凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。（ 熊 鹰 ）148 第七章 消化系统疾病第三节 胃 炎急性单纯性胃炎【 病史采集
7、 】1病因：各种物理、化学、生物因素等。2症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【 物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【 辅助检查 】1实验室检查：血、便常规、血电解质。2胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【 诊断要点 】1临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。2体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【 鉴别诊断 】1早期急性阑尾炎。2急性胆囊
8、炎。3急性胰腺炎。【 治疗原则 】1一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食餐。2对症治疗：（1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。（2） 细菌感染所致者应给予抗生素。（3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【 疗效标准 】治愈：急性症状消失。【 出院标准 】达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎【 病史采集 】1病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【 物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现
9、。【 辅助检查 】1实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2胃镜检查：发病 2448 小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【 诊断要点 】1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。第七章 消化系统疾病 1492上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【 鉴别诊断 】1消化性溃疡。2食管贲门粘膜撕裂征。3胃癌。4食管胃底静脉曲张破裂出血。【 治疗原则 】1积极治疗原发病，去除可能的致病因素。2呕血停止后给流质饮食。3静脉滴注 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内 pH4。4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素
10、冰盐水洗胃。5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。6经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2好转：病情明显好转。3未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎【 病史采集 】1病因：各种物理、化学和生物因素等。2症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【 物理检查 】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【 辅助检查 】1实验室检查：
11、胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2胃镜检查：（1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3线检查：线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【 诊断要点 】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。2胃癌。150 第七章 消化系统
12、疾病3慢性胆囊炎。4慢性胰腺炎。【 治疗原则 】1一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2根除幽门螺杆菌治疗：对 HP 阳性者，可用 CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素 B12 和叶酸。4外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组
13、织学改变减轻或病变范围缩小。【 出院标准 】达到上述标准者可出院。（ 刘新民 ）第四节 消化性溃疡【 病史采集 】1诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID) 。2上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。3并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4家族史。5用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【 物理检查 】1左锁骨上淋巴结。2腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【 辅助检查 】1实验室检查：（1） 血常规。（2） 大便或呕吐物潜血试验。（3） 血清胃泌素测定。（4） 幽门螺杆
14、菌检查。2器械检查：（1） 线胃钡餐检查。（2） 胃镜检查或胃粘膜活检。（3） 疑胃穿孔时胸腹联合透视。【 诊断要点 】1慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2线钡餐检查见典型龛影。3胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。第七章 消化系统疾病 151【 鉴别诊断 】1功能性消化不良。2胃泌素瘤。3癌性溃疡。【 治疗原则 】1一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2药物治疗：（1） 抑酸药物：1） H2 受体拮抗剂：能阻止组胺与其 H2 受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine） 、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famoti
15、dine） 。2） 质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌 H+的最后环节 H+-K+-ATP 酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole） ，常用剂量为 2040mg/d。（2） 增强粘膜防御力药物：1） 胶体次枸橼酸铋：常用 120mg/次，4 次/d，餐前服， 8 周为一疗程。2） 硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3） 前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3） 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。3手术治疗：适应证为：（1） 大量出血经内科积极处理无效者；（2） 急性穿孔；（3） 器质性幽门梗阻；（4） 内科治疗无效的顽固性溃疡；（5） 胃溃疡疑有癌变。【 疗效标准 】1
16、治愈：（1） 症状及体征消失；（2） 线钡餐检查龛影消失；（3） 内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2好转：（1） 症状、体征消失或好转；（2） 线钡餐检查龛影缩小；（3） 内镜示溃疡缩小。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（ 熊 鹰 ）第五节 胃 癌【 病史采集 】1病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。2症状：（1） 乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；152 第七章 消化系统疾病（2） 癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3） 胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；（4） 癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺
17、、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【 物理检查 】1早期胃癌可无任何体征。2中晚期癌可有上腹压痛及肿块。3晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。【 辅助检查 】1胃肠线检查：早期胃癌的线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。2胃镜检查及胃粘膜活检：（1） 早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。（2） 胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检查，
18、以提高诊断的正确性。（3） 超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。3胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。4生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA、CA19-9、CA125 等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。【 诊断与鉴别诊断 】1诊断主要依据临床表现、线检查、胃镜及活检。2胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。【 治疗原则 】1手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。2化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不
19、能手术者。常用药物有 5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素 C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。3内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。4放射治疗：可延长患者的生存时间。5生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。6中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃癌。7综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。【 疗效标准 】1治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。2完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小50，症状改善持续一个月以上。【 出院标准 】达到治愈或缓解者可出院
20、。（ 刘新民 ）第七章 消化系统疾病 153第六节 功能性消化不良【 病史采集 】症状：1胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。2运动障碍型：上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。3溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。4特发型：临床症状不典型。【 物理检查 】一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】1血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。2肝、胆、胰腺超，胸片、胃肠镜检查。3有条件可行食道 24 小时 pH 值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。 【 诊断要点 】凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。【 鉴别诊断 】应与可引起类似本病症状群的
21、所有疾病相鉴别。1消化性溃疡；2反流性食管炎；3肝、胆、胰腺疾病；4消化道肿瘤；5全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【 治疗原则 】以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。1胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。2运动障碍型：应用胃肠动力药，如吗叮啉、普瑞博思等。3溃疡型：主要应用抑酸剂，如 H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。4特发型：可适当应用 H2 受体阻滞剂和胃肠动力药物。【 疗效标准 】1治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。2好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】达到治愈或好转标准者可出院。（ 王玉林 ）第七节 溃疡性结
22、肠炎【 病史采集 】病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【 物理检查 】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。154 第七章 消化系统疾病【 辅助检查 】1常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等 B 超。2大便培养连续三次，大便中找阿米巴。3肠镜及肠粘膜活检。4钡灌肠检查。【 诊断要点 】1临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。2肠镜所见：（1） 粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性
23、分布。（2） 粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。（3） 可见假息肉，环形皱襞变钝或消失。3粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。4钡灌肠所见：（1） 粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。（2） 多发性溃疡或有假息肉。（3） 肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断：（1） 根据临床及肠镜所见三项中之一项及或粘膜活检可以诊断本病。（2） 根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。（3） 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。（4） 一个完
24、整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。【 鉴别诊断 】1慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。2结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【 治疗原则 】1根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。2内科治疗：（1） 一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。（2） 抗炎药物：柳氮磺胺吡啶及 5-氨基水杨酸。（3） 肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。（4） 免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病
25、人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。3外科治疗：手术指征：（1） 肠穿孔或濒临穿孔。（2） 大量或反复出血。（3） 肠狭窄并发肠梗阻。（4） 癌变或多发性息肉。（5） 中毒性巨结肠内科治疗无效。（6） 结肠周围脓肿或瘘管形成。第七章 消化系统疾病 155（7） 长期内科治疗无效，影响儿童发育。【 疗效标准 】1治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。2缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。3无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。【 出院标准 】达到治愈或缓
26、解者可出院。（ 张业祥 ）第八节 克 隆 病【 病史采集 】病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。【 物理检查 】注意腹部体征及肠外表现。【 辅助检查 】1除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。2肠镜及肠粘膜活检。3钡灌肠。【 诊断要点 】确诊本病：1以下、或或之一。2以下、之二项。（1） 非连续性或区域性肠道病变。（2） 肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。（3） 肠道肿块或狭窄。（4） 非干酪样肉芽肿。（5） 裂沟或瘘管。（6） 肛周病变。3均须排除其它肠道疾病。【 鉴别诊断 】1小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。2结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗 休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。2内科治疗：（1） 抗菌药：柳氮磺胺吡啶及 5-氨基水杨酸。（2） 肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。（3） 免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。
